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掲載日:2022年3月18日

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彩の国ロードサポート様式集

彩の国ロードサポート制度で使用する各種様式です。

1 新規登録時に必要な書類

 

【清掃・美化団体用】

書式名

様式

彩の国ロードサポート団体認定申込書

様式1(ワード:34KB)

団体員名簿(※1)

参考1-1(ワード:36KB)

活動箇所案内図(※2)

参考1-2(ワード:29KB)

【支援者用】

書式名 様式

彩の国ロードサポート制度活動支援申込書(※3)

様式1(ワード:34KB)

※1 名簿については団体名、代表者名、連絡先の担当者・住所・電話番号の記載は必須です。
その他の会員の名簿で必要となる個人情報は氏名のみです。既存の名簿を提出される場合も個人情報が見えない形で提出願います。

※2 図面の作成にあたっては清掃活動場所が明確になるよう事前に県土整備事務所に御相談ください。

※3 申請書を提出する前に支援する美化団体を決める必要がございますので、まずはお気軽に道路環境課まで御相談ください。

2 随時、必要となる書類

【清掃・美化団体用】

書式名

様式

活動報告書(※4)

様式4(ワード:45KB)

事故発生報告書

様式5(ワード:35KB)

認定内容変更・解除届

様式6(ワード:30KB)

【支援者用】

書式名

様式

支援報告書

様式4(ワード:35KB)

認定内容変更・解除届

様式5(ワード:32KB)

※4 活動報告書の提出は、ボランティア保険を適用するにあたって毎年度必要です。必ず前年度3月31日までの活動を4月10日までに県土整備事務所に提出してください。(4月10日が土日祝日の場合はその前日までに提出してください。) 

 3年に渡り提出がない場合は、登録解除となることがございますので予めご了承ください。

 なお、活動報告書、支援報告書等につきましては、毎年3月頃に県道路環境課から、様式と返信用封筒を送付いたしますので、そちらをご覧の上、返信用封筒に記載された県土整備事務所に送付ください。このほかメールによる送付も可能です。

(メールアドレス:a5090-06@pref.saitama.lg.jp)

3 その他の様式

書式名

様式

清掃美化用具及び花苗希望書(※5) 希望書(ワード:19KB)

清掃・美化団体用アンケート(※6)

アンケート(ワード:37KB)

支援者用アンケート(※7) アンケート(ワード:28KB)

※5 用具等の貸与は原則として1年度につき1回とさせていただきます。

    花苗等の支給は、美化活動を行う団体様と協議の上、必要な回数と支給時期を決定いたします。

※6、7 アンケートは令和4年3月1日~令和4年4月8日までの受付となります。

お問い合わせ

県土整備部 道路環境課 道路環境担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 第二庁舎2階

ファックス:048-830-1942

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