教員免許申請「免許法別表第2ロによる申請」（保健師免許状による養護教諭免許状申請）

申請チェックリスト（PDF：227KB）

教育職員免許状授与願(様式第1）（PDF：163KB）

• 氏名欄は原則として戸籍どおり記入してください。

　免許状に旧姓・通称名の併記を希望する場合は、こちらを御覧ください。
　→免許状氏名の旧姓・通称名併記について（PDF：89KB）

• 根拠法令の欄は、「免許法第5条第1項別表第2ロ」です。
• 手数料欄に、埼玉県収入証紙を過不足なく貼付してください。

手数料
（免許状1種類につき埼玉県収入証紙3,300円）

• お近くの購入場所はこちらで御確認ください。
  （埼玉県出納総務課のページ左側「収入証紙の販売場所」から確認できます。）
• 収入印紙や切手等では受付できません。 

履歴書（様式第2）（PDF：229KB）

• 学歴欄は高等学校から記入してください。
• 職歴欄は勤務先、勤務期間及び職名が分かるように記入してください。
• 1枚に記入しきれない場合、2枚以上にわたって記入してください。

高等学校以上の卒業証明書

• 短期大学、大学の卒業証明書は可。ただし、専門学校の卒業証明書は不可。
• 学位記や卒業証書、及びそのコピーでは受付できません。

「学力に関する証明書」

• 日本国憲法、体育、外国語コミュニケーション、情報機器の操作、各2単位の修得が確認できる証明書を提出してください。（修得単位一覧表等では受付できません。）
• 平成23年4月1日以降、保健師養成機関に入学又は編入学された方は必要です。

保健師免許証の写し

教員免許状の写し
※既に他の教員免許状を所持している場合

• 所持する全ての教員免許状の写し（ない場合は「教員免許状授与証明書」の原本）を提出してください。

過去に更新・延期・免除・回復手続を行ったことがある場合は、その証明書の写し

• 前回手続時に、都道府県から渡された教員免許更新等に関する証明書の写しを提出してください。
• 証明書を紛失した場合は、お持ちの中で最も古い免許状について、免許状を授与した都道府県教育委員会が発行する「教員免許状授与証明書」の原本を提出してください。

戸籍抄本

• 証明日から3か月以内のものを提出してください。

返信用封筒（免許状送付用）

（490円分の切手を貼付した角2封筒）

※同時に5種類以上の免許状を申請する場合、
　560円分の切手が必要です。

• 返信先住所・氏名をあらかじめ記載してください。

返信用封筒

（84円分の切手を貼付した長3封筒）

※窓口で直接申請する場合は不要です。

• 返信先住所・氏名をあらかじめ記載してください。
• 書類が受理された証として、授与予定年月日を押印した授与願の写しをお送りします。なお、申請書類に不備がある場合、不足書類の案内を送付するために使用することがあります。

4月から2月

1日から14日受付

受付月の15日

15日から月末受付

受付月の翌月1日

3月

1日から14日受付

3月15日

15日から31日受付

3月31日