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掲載日:2021年7月2日

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申請様式

※申請書類の押印は基本的に廃止されました※

新規指定や指定後の変更等により、県に提出が必要となる様式類を掲載します。

※国の標準様式が示されているものについて、国の標準様式に統一しました。(令和3年3月更新)
 各種申請の際には、新様式を御利用ください。(令和3年3月中は、旧様式による提出も可とします。)

なお、以下の様式はこのページに掲載していませんので、それぞれのページでご確認ください。

目次

 1 提出書類チェックリスト

どのような場合にどの様式・添付書類等が必要かは、以下のリンクからご確認ください。

  • 新規指定… 「新規指定申請の概要・手引等」ページ内、4(3)手引きの各サービス「点検表」参照
  • 指定更新… 「介護保険指定事業者に係る指定更新制度について」ページ内、6「提出書類一覧」参照
  • 変更届 … 「指定後に変更等があった場合は」のページ内、2(4)「必要書類・添付書類一覧表(チェックリスト)」参照

2 申請書様式

※「★」は利用頻度の高い様式です。

様式番号

様式名

エクセル形式

備考

第1号様式

指定居宅サービス事業所・指定介護予防サービス事業所・介護保険施設指定(許可)申請書

第1号様式(エクセル:35KB)新規・更新箇所

「新規指定申請の概要・手引等」のページへ移動

第2号様式

指定を不要とする旨の申出書

第2号様式(エクセル:22KB)新規・更新箇所

「保険医療機関・保険薬局のみなし指定」のページへ移動

第3号様式

変更届出書

第3号様式(エクセル:24KB)新規・更新箇所

「指定後に変更等があった場合は」のページへ移動

第3の2号 再開届出書 第3の2号様式(エクセル:21KB)新規・更新箇所
第4号様式 廃止・休止届出書 第4号様式(エクセル:24KB)新規・更新箇所
第5号様式 指定辞退届出書 第5号様式(エクセル:23KB)新規・更新箇所
第6号様式 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書 第6号様式(エクセル:23KB)新規・更新箇所

第7号様式

介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書

(※国の標準様式から一部変更しています。)

第7号様式(エクセル:23KB)新規・更新箇所

第8号様式 介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書 第8号様式(エクセル:22KB)新規・更新箇所

第9号様式

指定介護療養型医療施設指定変更申請書

第9号様式(エクセル:24KB)新規・更新箇所

 

第10号様式

指定居宅サービス事業所・指定介護予防サービス事業所・介護保険施設指定(許可)更新申請書

第10号様式(エクセル:26KB)新規・更新箇所

「介護保険指定事業者に係る指定更新制度について」のページへ移動

3 付表 

※介護予防サービスを含みます。

様式番号

様式名

エクセル形式

付表1

訪問介護の指定に係る記載事項

付表1(エクセル:19KB)新規・更新箇所

付表2

訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項

付表2(エクセル:15KB)新規・更新箇所

付表3

訪問看護事業所の指定に係る記載事項

付表3(エクセル:20KB)新規・更新箇所

付表4

訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項

付表4(エクセル:18KB)新規・更新箇所

付表5

居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項

付表5(エクセル:20KB)新規・更新箇所

付表6

通所介護事業所の指定に係る記載事項

付表6(エクセル:16KB)新規・更新箇所

付表7

通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(病院・診療所)

付表7(エクセル:16KB)新規・更新箇所

付表8-1

短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型

付表8-1(エクセル:21KB)新規・更新箇所

付表8-2

短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床利用型・併設事業所型

付表8-2(エクセル:23KB)新規・更新箇所

付表8-3

短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業型

付表8-3(エクセル:23KB)新規・更新箇所

付表9

短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項

付表9(エクセル:18KB)新規・更新箇所

付表10

特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項

付表10(エクセル:22KB)新規・更新箇所

付表11

福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項

付表11(エクセル:14KB)新規・更新箇所

付表12

特定福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項

付表12(エクセル:15KB)新規・更新箇所

付表13

介護老人福祉施設の指定に係る記載事項

付表13(エクセル:24KB)新規・更新箇所

付表14

介護老人保健施設の許可に係る記載事項

付表14(エクセル:24KB)新規・更新箇所

付表15

介護医療院の許可に係る記載事項

付表15(エクセル:24KB)新規・更新箇所

付表16-1

介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)

付表16-1(エクセル:23KB)
※県独自様式

付表16-2

介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(診療所による場合)

付表16-2(エクセル:20KB)

※県独自様式

4 参考様式 

※介護予防サービスを含みます。

様式番号

様式名

エクセル形式

備考

参考様式1

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式1(エクセル:38KB)

記載例(PDF:397KB)

留意事項(PDF:152KB)
※県独自様式

参考様式1(訪問系サービス用)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問系サービス用)

※訪問系サービス事業所はこちらをご利用ください。

参考様式1(訪問系サービス用(エクセル:23KB)

記載例(PDF:493KB)

※県独自様式

参考様式2

平面図

※設計図面があればそれでも可

参考様式2(エクセル:12KB)新規・更新箇所

 

参考様式3

設備・備品等一覧表

参考様式3(エクセル:13KB)新規・更新箇所

 

参考様式4

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式4(エクセル:11KB)新規・更新箇所

 

参考様式5

受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地

参考様式5(エクセル:14KB)新規・更新箇所

 

参考様式6

誓約書

参考様式6(エクセル:852KB)新規・更新箇所

 

参考様式7

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式7(エクセル:11KB)新規・更新箇所

 

参考例1

医療協力委託契約書(案)

参考例1(ワード:22KB)

 

参考例2

関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(居宅介護支援事業の例)

※居宅介護支援は平成30年4月より市町村に移管しています。実際に提出する書式については、提出先である所管の各市町村(保険者)にお問い合わせください。

参考例2(ワード:34KB)

 
事業を行う上での各種様式の参考例
  • 相談・苦情対応記録
  • 事故状況・対策報告書
  • 掲示
  • 個人情報使用同意書
  • 重要事項説明書
  • 契約書
   新規指定申請の概要・手引等のページ6(4)各サービス編~第2【各種様式参考記入例】を参照ください。

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お問い合わせ

福祉部 高齢者福祉課 施設・事業者指導担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎1階

ファックス:048-830-4781

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