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掲載日:2021年9月17日

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介護給付費算定に係る体制等届出書・状況一覧表

※「感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価」(3%加算)を延長する場合は、届出様式を各申請窓口に提出してください。提出がない場合は、加算算定開始から3か月経過後、加算の算定ができなくなります。

令和3年度報酬改定に伴いチェックリスト、様式を更新しました。
(国からの参考資料)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出における留意点についての一部改正別表(案)(PDF:1,060KB)
介護給付費算定の届出等に係る留意事項について(PDF:55KB)(変更された加算の取扱い等はこちらをご覧ください。)

介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、「介護給付費算定に係る届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び、必要な添付書類を提出してください。 

目次

 1 提出・問合せ窓口 

事業所の所在地によって届出(問合せ)先が異なります。届出(問合せ)先は下記のページをご参照ください。 

 2 提出期限

 内容に応じた以下の期限までに届出が必要です。期日を過ぎて提出された場合(書類の不備・不足等で期日までに受理できない場合を含む)、翌々月(翌月)からの算定となりますので、十分ご注意ください。

(1)新たに加算等を算定する場合、加算等の内容が変わる場合

サービス

提出期限

訪問、通所、居宅療養管理指導、福祉用具貸与 加算等の算定を開始する月の前月15日まで 算定開始日が7月1日の場合、提出期限は6月15日
短期入所、特定施設入居者生活介護、施設サービス 加算等の算定を開始する月の初日まで 算定開始日が7月1日の場合、提出期限は7月1日

 

(2)加算等の算定を「あり」から「なし」にする場合…速やかに提出してください。

(3)訪問看護ステーションの緊急時訪問看護加算…届出受理日から算定します。速やかに提出してください。

(4)通所介護事業所・通所リハビリテーション事業所の事業所規模による区分の確認・届出

前年度実績を確認し、規模区分に変更のある場合は、前年度の3月15日まで

(5)介護予防通所リハビリテーション事業所の事業所評価加算の申出

加算算定を行う前年度の10月15日まで。手続詳細は事業所評価加算の届出のページをご覧ください。

※介護予防・日常生活支援総合事業に係る同加算の申出方法については、各市町村(保険者)にお問合せください。

 

(6)通所介護事業所のADL維持等加算

申出の届出は加算算定を行う前年度の7月31日まで

算定の届出は加算算定を行う前年度の3月15日まで

手続詳細はADL維持等加算の届出のページをご覧ください。

※地域密着通所介護に係る同加算の申出方法については、各市町村(保険者)にお問合せください。

 3 提出書類

「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(表紙)」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に加え、必要に応じて添付書類を提出してください。

(1)提出書類

 

様式名

Excel形式

  • 【別紙2】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(表紙)

別紙2 届出書(エクセル:55KB)
※代表者印の押印は不要となりました。

  • 【別紙1・別紙1-2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

別紙1・1-2 一覧表(エクセル:949KB)
(介護予防はシートが分かれています)

  • 添付書類等のチェックリスト
  • 添付書類(必要に応じ提出)

必要となる添付書類をチェックリストで確認し、別紙1及び別紙2をチェックリストとともに提出してください。 

 

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類等チェックリスト

 

※一部の加算は科学的介護情報システム(LIFE)への登録が必要になります。詳しくはLIFEの活用等が要件として含まれる加算一覧(施設・サービス別)(PDF:2,220KB)をご覧ください。

【参考】「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の記入例(PDF:138KB)

(2)提出部数

  • 正本・副本の2部(副本は受付印を押印の上、事業所控えとしてお返しします。)

郵送の場合、事業所控返送用の切手を貼付し送付先を記入した返信用封筒を同封してください 。

(3)添付書類(様式)

様式番号

様式名

Excel形式

別紙5

指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

別紙5(エクセル:26KB)

別紙6

平面図

別紙6(エクセル:23KB)

別紙7

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

別紙7(エクセル:73KB)

別紙7(訪問系サービス用)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問介護用)

別紙7(訪問系サービス用)(エクセル:24KB)

別紙8-1

緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

別紙8-1(エクセル:26KB)

別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護) 別紙8-2(エクセル:34KB)

別紙9

夜間看護体制に係る届出書

別紙9(エクセル:22KB)

別紙9-2

看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護)

別紙9-2(エクセル:51KB)

別紙9-3

看護体制加算に係る届出書(介護老人福祉施設用)

別紙9-3(エクセル:25KB)

別紙9-4

看取り介護体制に係る届出書(介護老人福祉施設用)

別紙9-4(エクセル:25KB)

別紙9-5

看取り介護体制に係る届出書(特定施設入居者生活介護用)

別紙9-5(エクセル:30KB)

別紙10-1-1

特定事業所加算(区分1)に係る届出書(訪問介護)

別紙10-1-1(エクセル:38KB)

別紙10-1-2

特定事業所加算(区分2)に係る届出書(訪問介護)

別紙10-1-2(エクセル:36KB)

別紙10-1-3

特定事業所加算(区分3)に係る届出書(訪問介護)

別紙10-1-3(エクセル:26KB)

別紙10-1-4

特定事業所加算(区分4)に係る届出書(訪問介護)

別紙10-1-4(エクセル:28KB)

別紙10-2

特定事業所加算(区分5)に係る届出書(訪問介護)

別紙10-2(エクセル:30KB)

別紙11

栄養マネジメント体制に関する届出書

別紙11(エクセル:25KB)

別紙12

サービス提供体制強化加算に関する届出書(訪問入浴)

別紙12(エクセル:26KB)

別紙12-2

サービス提供体制強化加算に関する届出書(訪問看護・(介護予防)訪問リハビリテーション)

別紙12-2(エクセル:33KB)

別紙12-3

サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護・(介護予防)通所リハビリテーション)

別紙12-3(エクセル:34KB)

別紙12-4

サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院)

別紙12-4(エクセル:36KB)

別紙12-6

サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)特定施設入居者生活介護用)

別紙12-6(エクセル:33KB)

別紙13-1-1

介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出
(令和3年9月サービス提供分までの様式)

別紙13-1-1(エクセル:34KB)
(令和3年9月までの様式)

新規・更新箇所
別紙13-1-2
介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出
(令和3年10月以降サービス提供分からの様式)
別紙13-1-2(エクセル:34KB)
(令和3年10月からの様式)

別紙13-2

介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出

別紙13-2(エクセル:30KB)
別紙13-3 介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出

別紙13-3(エクセル:44KB)

別紙13-5 介護医療院(1型)の基本施設サービス費に係る届出 別紙13-5(エクセル:20KB)
別紙13-6 介護医療院(2型)の基本施設サービス費に係る届出 別紙13-6(エクセル:18KB)

別紙14

訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書

別紙14(エクセル:23KB)

別紙15

定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書

別紙15(エクセル:23KB)

別紙16

日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設)

別紙16(エクセル:34KB)

別紙16-2

テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書

別紙16-2(エクセル:31KB)

別紙17 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出

別紙17(エクセル:26KB)

別紙18 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出

別紙18(エクセル:26KB)

別紙19 ADL維持等加算に係る届出書    ※加算Ⅲを算定する場合のみ

別紙19(エクセル:34KB)

別紙20 入居継続支援加算に関する届出書

別紙20(エクセル:26KB)

別紙20-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書

別紙20-2(エクセル:32KB)

別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書

別紙21(エクセル:31KB)

別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書

別紙22(エクセル:28KB)

別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書 別紙23(エクセル:29KB)
別紙24 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 別紙24(エクセル:37KB)
別紙25 介護療養型医療施設の移行に係る届出 別紙25(エクセル:13KB)

  

以下は参考様式です。同じ内容の既存の資料等がある場合は、そちらの提出でも結構です。

様式番号

様式名

その他形式

参考1

利用延人員数計算シート

参考1(エクセル:29KB)

参考1-2

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式

参考1-2(エクセル:28KB)

参考2

中山間地域における小規模事業所加算(規模に関する状況)計算書

参考2(エクセル:20KB)

参考3

サービス提供体制責任者に係る経過措置適用における誓約書

参考3(ワード:33KB)

参考4

認知症専門ケア加算算定表

参考4(エクセル:34KB)

参考4-2 認知症加算算定表

参考4-2(エクセル:22KB)

参考5-1

夜勤職員配置加算算定表

参考5-1(エクセル:30KB)

参考5-2

夜勤職員配置加算算定表

参考5-2(エクセル:29KB)

参考6-1

サービス提供加算計算用

(前年度実績6か月以上)

参考6-1(エクセル:50KB)

参考6-2

サービス提供加算計算用

(前年度実績6か月未満)

参考6-2(エクセル:46KB)

参考7

中重度者ケア体制加算算定表

参考7(エクセル:23KB)

参考8-1 重度要介護者等対応要件算出表(特定事業所加算(区分1)、(区分3)用) 参考8-1(エクセル:33KB)
参考8-2 重度要介護者等対応要件算出表(特定事業所加算(区分4)用) 参考8-2(エクセル:31KB)
参考13-1 在宅復帰・在宅療養支援機能指標等チェック表(介護老人保健施設用)
(令和3年9月サービス提供分までの様式)
参考13-1(エクセル:87KB)
(令和3年9月までの様式)
新規・更新箇所
参考13-2
在宅復帰・在宅療養支援機能指標等チェック表(介護老人保健施設用)
(令和3年10月以降サービス提供分からの様式)
参考13-2(エクセル:49KB)
(令和3年10月からの様式)

 4 介護職員処遇改善加算

介護職員処遇改善加算を届け出た事業所は、毎年度ごとに計画書等を提出する必要があります。

処遇改善加算(介護保険サービス)について

 5 届出に関するQ&A・参考事項

その他の解釈等については「各サービスに係る解釈・留意点」のページをご覧ください。

R3年度介護報酬改定

H30年度介護報酬改定

 

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