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掲載日:2017年9月5日

介護支援専門員証返納届出書(12号)

この申請は以下の方が対象となります。

   ・ 介護支援専門員証(主任介護支援専門員証)の再交付を受けた後、亡失した介護支援専門員登録証明書
    (A4判と携帯用)の原本もしくは介護支援専門員証(主任介護支援専門員証)の原本を発見した方。 

   ・介護支援専門員証の添付が必要な各種申請・届出時に、亡失により添付できなかった介護支援専門員登録証明
     書(A4判と携帯用)の原本もしくは介護支援専門員証(主任介護支援専門員証)の原本を発見した方。

   ・介護支援専門員の登録が消除された方。

   ・介護支援専門員登録証明書(A4判と携帯用)もしくは介護支援専門員証が効力を失った方。

   ・主任介護支援専門員証が効力を失った方。

  ・申請は、以下の1から2の必要書類を、埼玉県あてに配達の確認できる方法(特定記録郵便や簡易書留など)
  
で送付してください。

必要書類

1.介護支援専門員証返納届出書(様式第12号)

2.介護支援専門員登録証明書(A4版と携帯用)の原本又は(主任)介護支援専門員証の原本(写真付きのもの)

介護支援専門員登録証明書(A4版と携帯用)又は(主任)介護支援専門員証(写真付きのもの)は、返納いただくこととなります。

 

送付先

〒330-9301
埼玉県さいたま市浦和区高砂3-15-1
埼玉県福祉部高齢者福祉課 介護支援専門員担当 あて

※封筒表面に、赤字で『介護支援専門員関係書類在中』と記入してください。
※必要書類は折り入れて、定型封筒で送付してください。
※配達の確認できる方法(特定記録郵便や簡易書留など)で送付してください。

 

お問い合わせについて

介護支援専門員のお問い合わせの多くは個別性が高く、詳細を伺いながらお答えをする必要があります。
お手数でも土日祝日を除いた8時30分から17時15分までにお電話でお問い合わせくださるようお願いいたします。

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お問い合わせ

福祉部 高齢者福祉課 介護人材担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎1階

ファックス:048-830-4781

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