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掲載日:2019年7月1日

介護支援専門員死亡等届出(4号)

この申請は以下の場合が対象となります。

  • 介護支援専門員として登録されている方が亡くなった
  • 介護支援専門員として登録されている方が成年被後見人又は被保佐人になった
  • 介護支援専門員として登録されている方が「禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者」に該当した
  • 介護支援専門員として登録されている方が「介護保険法その他介護保険法施行令第35条の2で定める法律の規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者」に該当した

介護支援専門員が亡くなったり欠格事由に該当したりしたときは、事由ごとに届出義務が定められた方が、介護支援専門員死亡等届出書を提出する必要があります。介護支援専門員に生じた事由ごとの届出義務の定められた方は以下のとおりです。

事由ごとの届出義務者

生じた事由

届出義務のある方

亡くなった

相続人、親族

成年被後見人又は被保佐人になった

後見人、保佐人

禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者に該当した

本人

介護保険法その他介護保険法施行令第35条の2で定める法律の規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者に該当した

本人

届出は、以下の1から3の必要書類を、埼玉県あてに配達の確認できる方法(特定記録郵便や簡易書留など)で送付してください。

必要書類

1.介護支援専門員死亡等届出書(様式第4号)

 

2.介護支援専門員登録証明書(A4版と携帯用)の原本又は介護支援専門員証の原本(写真付きのもの)

介護支援専門員登録証明書(A4版と携帯用)又は介護支援専門員証(写真付きのもの)は、返納いただくこととなります。

3.届出事由に該当することを証する書面

  • 除籍抄本
  • 死亡診断書
  • 後見開始の審判または保佐開始の審判に関する書面
  • 判決確定証明書または確定判決の内容を記載した書面

など

送付先

〒330-9301
埼玉県さいたま市浦和区高砂3-15-1
埼玉県福祉部高齢者福祉課 介護支援専門員担当 あて

※封筒表面に、赤字で『介護支援専門員関係書類在中』と記入してください。

※必要書類は折り入れて、定型封筒で送付してください。

※配達の確認できる方法(特定記録郵便や簡易書留など)で送付してください。

 

お問い合わせについて

介護支援専門員のお問い合わせの多くは個別性が高く、詳細を伺いながらお答えをする必要があります。
お手数でも土日祝日を除いた8時30分から17時15分までにお電話でお問い合わせくださるようお願いいたします。

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お問い合わせ

福祉部 高齢者福祉課 介護人材担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎1階

ファックス:048-830-4781

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