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様式３ 様式３記載例 様式３!Print_Area 様式３記載例!Print_Area （様式３） 無料低額老健施設利用事業 都道府県市名： 埼玉県 回答チェック欄 入所者数 無料低額 生保 減免者 Ｂ／Ａ 通所介護事業又は通所 ベッド数 特別な療養室に 施設が減免した 介護療養

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/210176/r6mutei-yoshiki3ver2.xlsx種別：エクセル サイズ：24.408KB

様式４ 様式４記載例 '様式４'!Print_Area '様式４記載例'!Print_Area （様式４） 無料低額介護医療院利用事業 都道府県市名： 埼玉県 (1) (2) (3) 回答チェック欄 入所者数 無料低額 生保 減免者 Ｂ／Ａ 通所リハビリテーション 健康相談等 施設職員 ベッド数 特別な療

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/210176/r6mutei-yoshiki4ver2.xlsx種別：エクセル サイズ：27.543KB

様式５） 無料低額診療事業、無料低額老健施設利用事業、無料低額介護医療院利用事業に関する取組 都道府県市・施設名： ※１内容の分かる資料（実施要領、ポンチ絵等）があれば、それを添付いただいても差し支えありません。 ※２取組が複数ある

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/210176/r6mutei-yoshiki5.docx種別：ワード サイズ：27.594KB

様式６） 無料低額診療事業、無料低額老健施設利用事業、無料低額介護医療院利用事業への意見 都道府県市・施設名 ※背景や趣旨等を詳細に記入ください。

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/210176/r6mutei-yoshiki6.docx種別：ワード サイズ：23.753KB

病院 （△△△科) ▽▽医師 平日：▲▲▲-▲▲▲-▲▲▲▲（△△△科病棟） 夜間・休日：▼▼▼-▼▼▼-▼▼▼▼（急患センター） 所在地等、必要と思われる情報を自由に記入してください、▷▷県▷▷市▷▷ かかりつけ医療機関 □□□病院 （□□□科） ◇◇医師 平日：■■■-■■■-■■■■（□□□科） 夜間・休日：◆◆◆-◆◆◆-◆◆◆◆（急患センター） ☒☒県☒☒市☒☒ 人工呼吸器取扱業者 ○○○○ TEL●●●-●●●-●●●●（24時間受付） ◎◎県◎◎市◎◎ 在宅酸素取扱業

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/21024/saigai_keikakusakuseimanual.docx種別：ワード サイズ：604.262KB

考家族・親戚等 ① (） ② (） ③ (） ④ (） かかりつけ医療機関△△△病院 （△△△科) ▽▽医師平日：▲▲▲-▲▲▲-▲▲ ▲▲（△△△科病棟） 夜間・休日：▼▼▼-▼▼▼- ▼▼▼▼（急患センター） ▷▷県▷▷市▷▷ かかりつけ医療機関□□□病院 （□□□科） ◇◇医師平日：■■■-■■■-■■ ■■（□□□科） 夜間・休日：◆◆◆-◆◆◆- ◆◆◆◆（急患センター） ☒☒県☒☒市☒☒ 人工呼吸器取扱業者○○○○ TEL●●●-●●●-●● ●●（24時間受付） ◎◎県◎◎市◎◎ 在宅酸素取扱業者⦿⦿⦿⦿TEL☮☮☮-☮☮☮-☮ ☮☮☮（24時間受付） 機種： 吸

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調査者 ○○環境（株）氏名○○○○登録番号○○○○ 住所：東京都○○区○○－○○ 分析を実施した者 ②○○環境分析センター 氏名○○○○登録番号○○○○ 住所：埼玉県○○市○○－○○ 石綿除去等作業（特定粉じん排出等作業）の方法 石綿含有建材（特定建築材料）の処理方法 除去・囲い込み・封じ込め・その他 使用する

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/210255/01keiji.docx種別：ワード サイズ：18.403KB

材調査者 ○○環境（株）氏名○○○○登録番号○○○○ 住所：東京都○○区○○－○○ 分析を実施した者 ②○○環境分析センター氏名○○○○登録番号○○○○ 住所：埼玉県○○市○○－○○ 石綿除去等作業（特定粉じん排出等作業）の方法石綿含有建材（特定建築材料）の処理方法除去・囲い込み・封じ込め・その他使用す

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/210255/01keiji.pdf種別：pdf サイズ：117.734KB

調査者 ○○環境（株）氏名○○○○登録番号○○○○ 住所：東京都○○区○○－○○ 分析を実施した者 ②○○環境分析センター 氏名○○○○登録番号○○○○ 住所：埼玉県○○市○○－○○ 石綿除去等作業（特定粉じん排出等作業）の方法 石綿含有建材（特定建築材料）の処理方法 除去・その他 特定粉じんの排出又は飛散

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/210255/02keiji.docx種別：ワード サイズ：18.2KB

材調査者 ○○環境（株）氏名○○○○登録番号○○○○ 住所：東京都○○区○○－○○ 分析を実施した者 ②○○環境分析センター氏名○○○○登録番号○○○○ 住所：埼玉県○○市○○－○○ 石綿除去等作業（特定粉じん排出等作業）の方法石綿含有建材（特定建築材料）の処理方法除去・その他特定粉じんの排出又は飛

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/210255/02keiji.pdf種別：pdf サイズ：194.012KB