変更の届出（薬局、医薬品の販売業）

(ア-1)開設者・営業者の氏名又は住所

(※許可を受けた者とは異なる者が営業する場合（法人切替等）、新規許可を受ける必要があります。)

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【個人の場合】

• 戸籍謄本など

【法人の場合】

• 登記事項証明書

(ア-2)法人の薬事に関する業務に責任を有する役員の氏名

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• 登記事項証明書

【新たに薬事に関する業務に責任を有する役員になった者がいる場合】

• 新たな薬事に関する業務に責任を有する役員が、法第5条第3号ヘに該当するおそれがある者については、医師の診断書　
• 様式（PDF：4KB）

• 登記事項証明書
• 組織図又は業務分掌表（業務を行う役員を確定した場合）

     記入例（ワード：44KB）

【新たに役員になった者がいる場合】

• 新たな役員に係る医師の診断書

     様式（PDF：73KB）

• 新たな役員の疎明する書類（診断書に代えて疎明する書類を提出することができます。）

     様式（ワード：23KB）

     様式（PDF：49KB）

(イ)管理者の氏名、住所又は週当たり勤務時間数

（※旧薬種商販売業及び特例販売業は、原則、必要な知識経験を有する役員を変更できません。（廃止となります。））

【★店舗管理者が登録販売者の場合】

実務又は業務経験を証明する書類等を添付してください。
※一般従事者として実務に従事した経験の証明には「実務従事証明書」「実務従事確認書」、登録販売者として業務に従事した経験の証明には「業務従事証明書」「業務従事確認書」を使用してください。

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【管理者を新たに雇用した場合】

• 薬剤師免許証（本証　確認後返却）
• 販売従事登録証（本証　確認後返却）
• 雇用（使用）証書
  様式（ワード：35KB）
  様式（PDF：68KB） 
   

【★店舗の管理者が登録販売者の場合】

• (1)～(3)（共通）
  勤務簿の写し又は勤務状況報告書（参考様式（エクセル：31KB））

(1)過去5年間のうち、薬局等における従事期間が通算して2年以上の者である場合

• 業務従事証明書
  別紙様式2（ワード：28KB）
  別紙様式2（PDF：89KB）
• 実務従事証明書
  別紙様式3（ワード：27KB）
  別紙様式3（PDF：86KB）

(2)過去5年間のうち従事期間の合計が通算して1年以上の者であって、継続的研修並びに追加的研修を修了した者である場合

• 業務従事証明書
  別紙様式2（ワード：28KB）
  別紙様式2（PDF：89KB）
• 実務従事証明書
  別紙様式3（ワード：27KB）
  別紙様式3（PDF：86KB）
• 継続的研修の修了証の写し
• 追加的研修の修了証の写し

(3)従事期間が通算して1年以上であり、過去に店舗管理者等として従事した経験がある場合

• 業務従事確認書
  別紙様式4（ワード：30KB）
  別紙様式4（PDF：96KB）
• 実務従事確認書
  別紙様式5（ワード：25KB）
  別紙様式5（PDF：90KB）
   

【指定卸売医療用ガス・指定卸売歯科用医薬品】従事証明書　様式（ワード：33KB）・様式（PDF：79KB） ・記入例（ワード：181KB）

• 薬剤師又は登録販売者の一覧表
  様式（ワード：169KB）
  様式（PDF：126KB）
  記入例（ワード：175KB）
• 体制省令への適合を示す書類≪薬局≫
  様式（エクセル：50KB）
  記入例（エクセル：70KB）
• 参考様式（ローテーション表）≪薬局≫
  様式（エクセル：83KB）
  記入例（エクセル：107KB）
• 体制省令への適合を示す書類≪店舗≫
  様式（エクセル：45KB）
  記入例（エクセル：58KB）
• 参考様式（ローテーション表）≪店舗≫
  様式（エクセル：74KB）
  記入例（エクセル：100KB）

(ウ)管理者以外の薬剤師・登録販売者の氏名又は週当たり勤務時間数

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【新たに雇用した者がいる場合】

• 薬剤師免許証（本証　確認後返却）
• 販売従事登録証（本証　確認後返却）
• 雇用（使用）証書
  様式（ワード：35KB）
  様式（PDF：68KB） 

• 薬剤師又は登録販売者の一覧表
  様式（ワード：169KB）
  様式（PDF：126KB）
  記入例（ワード：175KB）
• 体制省令への適合を示す書類≪薬局≫
  様式（エクセル：50KB）
  記入例（エクセル：70KB）
• 参考様式（ローテーション表）≪薬局≫
  様式（エクセル：83KB）
  記入例（エクセル：107KB）
• 体制省令への適合を示す書類≪店舗≫
  様式（エクセル：45KB）
  記入例（エクセル：58KB）
• 参考様式（ローテーション表）≪店舗≫
  様式（エクセル：74KB）
  記入例（エクセル：100KB）

(エ)薬局・店舗・営業所の名称

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(オ)薬局・店舗・営業所の構造設備の主要部分

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• 構造設備の概要
  様式（ワード：108KB）
  様式（PDF：161KB）
  記入例（薬局）（ワード：465KB）
  記入例（店舗）（ワード：202KB）

(カ)当該施設で併せ行う医薬品の販売業その他の業務の種類

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• 体制省令への適合を示す書類≪薬局≫
  様式（エクセル：50KB）
  記入例（エクセル：70KB）
• 体制省令への適合を示す書類≪店舗≫
  様式（エクセル：45KB）
  記入例（エクセル：58KB）

(キ)放射性医薬品を取り扱うときはその放射性医薬品の種類・その取扱いに必要な設備の概要

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• 構造設備の概要
  様式（ワード：108KB）
  様式（PDF：161KB）

(ク)通常の営業日及び営業時間

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※管理者又はその他資格者の週当たり勤務時間数が変更になった場合は添付資料は不要

• 体制省令への適合を示す書類≪薬局≫
  様式（エクセル：50KB）
  記入例（エクセル：70KB）
• 参考様式（ローテーション表）≪薬局≫
  様式（エクセル：83KB）
  記入例（エクセル：107KB）
• 体制省令への適合を示す書類≪店舗≫
  様式（エクセル：45KB）
  記入例（エクセル：58KB）
• 参考様式（ローテーション表）≪店舗≫
  様式（エクセル：74KB）
  記入例（エクセル：100KB）

(コ)販売・授与する医薬品の区分

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• 構造設備の概要
  様式（ワード：108KB）
  様式（PDF：161KB）
  記入例（薬局）（ワード：465KB）
  記入例（店舗）（ワード：202KB）
• 体制省令への適合を示す書類≪薬局≫
  様式（エクセル：50KB）
  記入例（エクセル：70KB）
• 体制省令への適合を示す書類≪店舗≫
  様式（エクセル：45KB）
  記入例（エクセル：58KB）

(サ)相談時・緊急時の連絡先

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• 構造設備の概要
  様式（ワード：108KB）
  様式（PDF：161KB）
  記入例（薬局）（ワード：465KB）
  記入例（店舗）（ワード：202KB）

(シ)健康サポート薬局である旨の表示の有無

• 届出書添付書類一覧（施行通知 別紙1）　様式（ワード：46KB）
  様式（PDF：210KB）

• 添付書類（手順書等）

※健康サポート薬局である旨の表示を「無」にする場合は添付不要

(ス)特定販売の実施の有無

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• 特定販売に関する事項
  様式（ワード：54KB）
  様式（PDF：115KB）
  記入例（ワード：67KB）

※特定販売の実施を「無」にする場合は添付不要

(セ)特定販売を行う際に使用する通信手段(※)

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(ソ)特定販売を行う医薬品の区分(※)

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(タ)特定販売を行う時間(※)

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(チ)営業時間のうち特定販売のみを行う時間(※)

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(ツ)特定販売の広告に正式名称と異なる名称を表示する場合はその名称(※)

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(テ)主たるホームページアドレス(※)

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