変更の届出（薬局、医薬品の販売業）

(ア-1)開設者・営業者の氏名又は住所

(※許可を受けた者とは異なる者が営業する場合（法人切替等）、新規許可を受ける必要があります。)

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【個人の場合】

• 戸籍謄本など

【法人の場合】

• 登記事項証明書

(ア-2)法人の業務を行う役員の氏名

（※旧薬種商販売業及び特例販売業は、原則、必要な知識経験を有する役員を変更できません。（廃止となります。））

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• 登記事項証明書
• 組織図又は業務分掌表（業務を行う役員を画定した場合）
  記入例（ワード：44KB） 

【新たに役員になった者がいる場合】

• 新たな役員に係る医師の診断書　
  様式（PDF：82KB）
• 新たな役員の疎明する書類（診断書に代えて疎明する書類を提出することができます。）
  様式（ワード：42KB）　
  様式（PDF：47KB）

(イ)管理者の氏名、住所又は週当たり勤務時間数

（※旧薬種商販売業及び特例販売業は、原則、必要な知識経験を有する役員を変更できません。（廃止となります。））

【★店舗の管理者が登録販売者の場合】

平成27年度以降の登録販売者試験合格者は、実務又は業務経験を証明する書類を添付してください。

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【管理者を新たに雇用した場合】

• 薬剤師免許証（本証　確認後返却）
• 販売従事登録証（本証　確認後返却）
• 雇用（使用）証書
  様式（ワード：34KB）　
  様式（PDF：66KB） 

【★店舗の管理者が登録販売者の場合】

• 実務又は業務従事証明書
  ※一般従事者として実務に従事した経験の証明には「実務従事証明書」、登録販売者として業務に従事した経験の証明には「業務従事証明書」を使用してください。
  実務従事証明書
  様式（ワード：33KB）｜様式（PDF：100KB）
  業務従事証明書
  様式（ワード：34KB）｜様式（PDF：103KB）
• （共通）勤務簿の写し又は勤務状況報告書（参考様式（エクセル：31KB））

【指定卸売医療用ガス・指定卸売歯科用医薬品】従事証明書　様式（ワード：32KB）・様式（PDF：79KB） ・記入例（ワード：181KB）

• 薬剤師又は登録販売者の一覧表
  様式（ワード：117KB）
  様式（PDF：128KB）
  記入例（ワード：154KB）
• 体制省令への適合を示す書類≪薬局≫
  様式（エクセル：60KB）
  記入例（エクセル：79KB）
• 参考様式（ローテーション表）≪薬局≫
  様式（エクセル：83KB）
  記入例（エクセル：107KB）
• 体制省令への適合を示す書類≪店舗≫
  様式（エクセル：54KB）
  記入例（エクセル：67KB）
• 参考様式（ローテーション表）≪店舗≫
  様式（エクセル：74KB）
  記入例（エクセル：100KB）

(ウ)管理者以外の薬剤師・登録販売者の氏名又は週当たり勤務時間数

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【新たに雇用した者がいる場合】

• 薬剤師免許証（本証　確認後返却）
• 販売従事登録証（本証　確認後返却）
• 雇用（使用）証書
  様式（ワード：34KB）
  様式（PDF：66KB） 

• 薬剤師又は登録販売者の一覧表
  様式（ワード：117KB）
  様式（PDF：128KB）
  記入例（ワード：154KB）
• 体制省令への適合を示す書類≪薬局≫
  様式（エクセル：60KB）
  記入例（エクセル：79KB）
• 参考様式（ローテーション表）≪薬局≫
  様式（エクセル：83KB）
  記入例（エクセル：107KB）
• 体制省令への適合を示す書類≪店舗≫
  様式（エクセル：54KB）
  記入例（エクセル：67KB）
• 参考様式（ローテーション表）≪店舗≫
  様式（エクセル：74KB）
  記入例（エクセル：100KB）

(エ)薬局・店舗・営業所の名称

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(オ)薬局・店舗・営業所の構造設備の主要部分

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• 構造設備の概要
  様式（ワード：108KB）
  様式（PDF：161KB）
  記入例（薬局）（ワード：465KB）
  記入例（店舗）（ワード：202KB）

(カ)当該施設で併せ行う医薬品の販売業その他の業務の種類

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○

○

○

• 体制省令への適合を示す書類≪薬局≫
  様式（エクセル：60KB）
  記入例（エクセル：79KB）
• 体制省令への適合を示す書類≪店舗≫
  様式（エクセル：54KB）
  記入例（エクセル：67KB）

(キ)放射性医薬品を取り扱うときはその放射性医薬品の種類・その取扱いに必要な設備の概要

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• 構造設備の概要
  様式（ワード：108KB）
  様式（PDF：161KB）
  

(ク)通常の営業日及び営業時間

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(ケ)販売・授与する医薬品の区分

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• 構造設備の概要
  様式（ワード：108KB）
  様式（PDF：161KB）
  記入例（薬局）（ワード：465KB）
  記入例（店舗）（ワード：202KB）
• 体制省令への適合を示す書類≪薬局≫
  様式（エクセル：60KB）
  記入例（エクセル：79KB）
• 体制省令への適合を示す書類≪店舗≫
  様式（エクセル：54KB）
  記入例（エクセル：67KB）

(コ)相談時・緊急時の連絡先

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• 構造設備の概要
  様式（ワード：108KB）
  様式（PDF：161KB）
  記入例（薬局）（ワード：465KB）
  記入例（店舗）（ワード：202KB）

(サ)健康サポート薬局である旨の表示の有無

• 届出書添付書類一覧（施行通知 別紙1）　様式（ワード：46KB）
  様式（PDF：210KB）

• 添付書類（手順書等）

※健康サポート薬局である旨の表示を「無」にする場合は添付不要

(シ)特定販売の実施の有無

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• 特定販売に関する事項
  様式（ワード：54KB）
  様式（PDF：117KB）
  記入例（ワード：67KB）

※特定販売の実施を「無」にする場合は添付不要

(ス)特定販売を行う際に使用する通信手段(※)

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(セ)特定販売を行う医薬品の区分(※)

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(ソ)特定販売を行う時間(※)

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(タ)営業時間のうち特定販売のみを行う時間(※)

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(チ)特定販売の広告に正式名称と異なる名称を表示する場合はその名称(※)

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(ツ)主たるホームページアドレス(※)

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南部保健所

048-262-6111

048-261-0711

〒333-0842　川口市前川1-11-1

蕨市、戸田市

※平成30年4月から川口市で営業されている方は、届出先が川口市保健所に変更になりました。

朝霞保健所

048-461-0468

048-461-0133

〒351-0016　朝霞市青葉台1-10-5

朝霞市、志木市、和光市、新座市、富士見市、ふじみ野市、三芳町

春日部保健所

048-737-2133

048-736-4562

〒344-0038　春日部市大沼1-76

春日部市、松伏町

草加保健所

048-925-1551

048-925-1554

〒340-0035　草加市西町425-2

草加市、八潮市、三郷市、吉川市

鴻巣保健所

048-541-0249

048-541-5020

〒365-0039　鴻巣市東4-5-10

鴻巣市、上尾市、桶川市、北本市、伊奈町

東松山保健所

0493-22-0280

0493-22-4251

〒355-0037　東松山市若松町2-6-45

東松山市、滑川町、嵐山町、小川町、川島町、吉見町、ときがわ町、東秩父村

坂戸保健所

049-283-7815

049-284-2268

〒350-0212　坂戸市石井2327-1

坂戸市、鶴ヶ島市、毛呂山町、越生町、鳩山町

狭山保健所

04-2941-6535

04-2954-6615

〒350-1324　狭山市稲荷山2-16-1

所沢市、飯能市、狭山市、入間市、日高市

加須保健所

0480-61-1216

0480-62-2936

〒347-0031　加須市南町515

行田市、加須市、羽生市

幸手保健所

0480-42-1101

0480-43-5158

〒340-0115　幸手市中1-16-4

久喜市、蓮田市、幸手市、白岡市、宮代町、杉戸町

熊谷保健所

048-523-2811

048-523-4486

〒360-0031　熊谷市末広3-9-1

熊谷市、深谷市、寄居町

本庄保健所

0495-22-6481

0495-22-6484

〒367-0047　本庄市前原1-8-12

本庄市、美里町、神川町、上里町

秩父保健所

0494-22-3824

0494-22-2798

〒368-0025　秩父市桜木町8-18

秩父市、横瀬町、皆野町、長瀞町、小鹿野町

保健所設置市

さいたま市保健所

048-840-2235

048-840-2228

〒338-0013　さいたま市中央区鈴谷7-5-12

さいたま市

川越市保健所

049-227-5101

049-224-2261

〒350-1104　川越市小ヶ谷817-1

川越市

〒333-0842　川口市前川1-11-1