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掲載日:2021年5月28日

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福祉のまちづくり条例の届出に必要な様式

届出に必要な様式一覧(ワードやエクセル形式の表示には時間がかかりますのでご注意ください。)

※令和3年4月から様式の押印を削除しました。

※令和3年7月から整備項目表の様式が変更となりました。

福祉のまちづくり条例設計ガイドブックも参考にしてください。

 

令和3年7月1日以降

<提出例>新築等の場合様式第3号(届出書)+整備項目表+図書(図面)を着工30日前に提出

※手続きを設計者等に委任する場合には、委任状(様式任意)も提出

新築等の届出をするとき

様式第3号(届出書)は、建築物、小規模建築物等にかかわらず共通です。

なお、条例第25条第2項に基づく通知を行う場合(国等)は、様式第3号を準用してください。

3号参考様式(ワード:44KB)

 

特定生活関連施設新築等届出書【様式第3号】(PDF:8KB)

 

特定生活関連施設新築等届出書(ワード:44KB)

 

整備項目表(建築物)(PDF:520KB)

 

整備項目表(建築物)(エクセル:145KB)

整備項目表(小規模建築物)(PDF:166KB)

 

整備項目表(小規模建築物)(エクセル:21KB)

 

 

整備項目表(公共交通機関の施設)(PDF:46KB)

 

  整備項目表(公共交通機関の施設)(エクセル:129KB)

整備項目表(公園)(PDF:30KB)

整備項目表(公園)(エクセル:90KB)

整備項目表(道路)(PDF:10KB)

整備項目表(道路)(エクセル:37KB)

整備項目表(路外駐車場)(PDF:6KB)

整備項目表(路外駐車場)(エクセル:26KB)

変更の届出をするとき

特定生活関連施設変更届出書【様式第4号】(PDF:5KB)

特定生活関連施設変更届出書(ワード:31KB)

新築等が完了したとき

特定生活関連施設新築等完了届出書【様式第5号】(PDF:6KB)

特定生活関連施設新築等完了届出書(ワード:34KB)

適合証の交付を請求するとき

 

適合証交付請求書【様式第1号】(PDF:88KB)

 

 

適合証交付請求書(ワード:35KB)

 

知事から適合状況報告の依頼があったとき

特定生活関連施設適合状況報告書【様式第6号】(PDF:7KB)

特定生活関連施設適合状況報告書(ワード:38KB)

 
令和3年6月30日まで

<提出例>新築等の場合様式第4号(届出書)+様式第2号(整備項目表)+図書(図面)を着工30日前に提出

※手続きを設計者等に委任する場合には、委任状(様式任意)も提出

新築等の届出をするとき

様式第4号(届出書)は、建築物、小規模建築物等にかかわらず共通です。

なお、条例第25条第2項に基づく通知を行う場合(国等)は、様式第4号を準用してください。

4号参考様式(ワード:44KB)

 

特定生活関連施設新築等届出書【(様式第4号】(PDF:88KB)

 

 

特定生活関連施設新築等届出書(ワード:44KB)

 

整備項目表(建築物)【様式第2号(1)】(PDF:441KB)

 

整備項目表(建築物)(ワード:467KB)

整備項目表(小規模建築物)【様式第2号(2)】(PDF:4KB)

 

整備項目表(小規模建築物)(ワード:28KB)

 

 

整備項目表(公共交通機関の施設)【様式第2号(3)】(PDF:287KB)

 

  整備項目表(公共交通機関の施設)(ワード:224KB)

整備項目表(公園)【様式第2号(4)】(PDF:103KB)

 

整備項目表(公園)(ワード:164KB)

整備項目表(道路)【様式第2号(5)】(PDF:68KB)

 

整備項目表(道路)(ワード:53KB)

整備項目表(路外駐車場)【様式第2号(6)】(PDF:5KB)

 

整備項目表(路外駐車場)(ワード:29KB)

変更の届出をするとき

特定生活関連施設変更届出書【様式第5号】(PDF:60KB)

 

特定生活関連施設変更届出書(ワード:31KB)

新築等が完了したとき

特定生活関連施設新築等完了届出書【様式第6号】(PDF:85KB)

 

特定生活関連施設新築等完了届出書(ワード:34KB)

適合証の交付を請求するとき

 

適合証交付請求書【様式第1号】(PDF:88KB)

 

 

適合証交付請求書(ワード:35KB)

 

知事から適合状況報告の依頼があったとき

 

特定生活関連施設適合状況報告書【様式第7号】(PDF:83KB)

 

 

特定生活関連施設適合状況報告書(ワード:38KB)

 

上記の様式に添付する書類は、以下のリンクを参照してください。

届出に添付する書類

関連する情報

福祉のまちづくり条例の届出等に関するお問い合わせ先は、こちらのリンクからご確認ください。

※お問い合わせ先は整備内容、建築予定市町村等により異なります。

お問い合わせ

福祉部 福祉政策課 政策企画担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎1階

ファックス:048-830-4801

福祉のまちづくり条例の届出等に関するお問い合わせ先は整備内容、建築予定市町村等により異なります。
以下のURLをご確認ください。
https://www.pref.saitama.lg.jp/a0601/fukumachi/911-20091216-42.html

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