ページ番号：204087
掲載日：2024年3月19日
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〈公務災害に遭われた方へ〉
不明な点は、所属の公務災害担当課へお問い合わせください。
| 様式名 | ダウンロードリンク | ||
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様式 |
記入例 | ||
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様式第1号 公務災害認定請求書 |
PDF：303KB | ||
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様式第2号 通勤災害認定請求書 |
エクセル：71KB | PDF：322KB | |
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様式第2号の2 通勤災害認定請求書（兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合） |
ー | PDF：144KB |
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支部様式第1号 現認書・事実証明書 |
エクセル：32KB | PDF：130KB | |
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支部様式第1号の2 災害発生状況図 |
エクセル：17KB | PDF：41KB | |
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支部様式第1号の3 認定請求補足事項報告書 |
エクセル：20KB | PDF：177KB | |
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支部様式第2号 診断書 |
エクセル：37KB | ||
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支部様式第3号 腰痛調書 |
エクセル：40KB | PDF：280KB | |
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支部様式第4号 第三者加害報告書（交通事故） |
エクセル：58KB | PDF：284KB | ー |
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支部様式第5号 第三者加害報告書（交通事故以外） |
エクセル：26KB | PDF：140KB | ー |
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支部様式第11号 補償先行申請書 |
エクセル：32KB | PDF：154KB | ー |
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支部様式第12号 被災職員念書 |
※氏名は被災職員が自署してください。 |
※氏名は被災職員が自署してください。 |
ー |
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支部様式第13号 第三者念書 |
エクセル：221KB | PDF：107KB | ー |
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支部様式第17号 既往歴報告書 |
エクセル：20KB | PDF：49KB | ー |
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支部様式第18号 診断書（汚染血液事案用） |
エクセル：26KB | PDF：56KB | ー |
| 同意書 | ― | PDF：107KB | ー |
| 経路図 | ー | ー | PDF：439KB |
| 様式名 | ダウンロードリンク | ||
|---|---|---|---|
| 様式 | 記入例 | ||
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様式第5号 療養の給付請求書 |
エクセル：27KB | PDF：148KB | PDF：186KB |
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様式第6号 療養補償請求書 |
1号紙 |
1号紙 |
1号紙 |
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2号紙 |
2号紙 |
2号紙 |
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3号紙 |
3号紙 |
3号紙 |
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4号紙 |
4号紙 |
4号紙 ー |
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支部様式第6号 看護証明書 |
エクセル：24KB | PDF：152KB | PDF：179KB |
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支部様式第7号 上級室・個室等証明書 |
エクセル：40KB | PDF：52KB | PDF：111KB |
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支部様式第8号 移送費明細書 |
エクセル：20KB | PDF：139KB | PDF：197KB |
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支部様式第16号 療養費請求書 |
表面 裏面 ※指定医療機関での療養において使用します。 |
表面 裏面 ※指定医療機関での療養において使用します。 |
表面 裏面 |
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様式6号 2号紙の2（支部様式） 療養補償請求書（接骨院用） |
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PDF：238KB | PDF：190KB |
| 様式名 | ダウンロードリンク | ||
|---|---|---|---|
| 様式 | 記入例 | ||
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様式第7号1号紙 休業補償請求書 |
エクセル：39KB | PDF：251KB | PDF：225KB |
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様式第7号2号紙 平均給与額算定書 |
エクセル：693KB | PDF：286KB | PDF：350KB |
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様式第8号 休業補償請求書（離職者用） |
エクセル：37KB | PDF：169KB | ー |
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様式第9号 障害補償年金請求書 |
エクセル：33KB | PDF：211KB | ー |
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様式第10号 障害補償年金請求書（特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係） |
エクセル：36KB | PDF：227KB | ー |
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様式第11号 障害補償一時金請求書 |
エクセル：31KB | PDF：191KB | ー |
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様式第12号 障害補償一時金請求書（特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係） |
エクセル：32KB | PDF：196KB | ー |
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様式第13号 障害補償変更請求書 |
ー | PDF：95KB | ー |
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様式第13号の2 介護補償請求書 |
エクセル：35KB | PDF：186KB | ー |
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様式第14号 遺族補償年金請求書 |
エクセル：42KB | PDF：277KB | ー |
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様式第15号 遺族補償年金請求書（特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係） |
エクセル：44KB | PDF：288KB | ー |
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様式第16号 障害補償年金差額一時金請求書 |
エクセル：34KB | PDF：245KB | ー |
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様式第17号 障害補償年金差額一時金請求書（特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係） |
エクセル：37KB | PDF：132KB | ー |
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様式第18号 障害補償年金前払一時金請求書 |
エクセル：27KB | PDF：137KB | ー |
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様式第19号 障害補償年金前払一時金請求書（特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係） |
エクセル：27KB | PDF：140KB | ー |
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様式第20号 遺族補償年金支給停止申請書 |
ー | PDF：78KB | ー |
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様式第21号 遺族補償年金支給停止解除申請書 |
ー | PDF：73KB | ー |
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様式第23号 遺族補償一時金請求書 |
エクセル：36KB | PDF：117KB | ー |
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様式第24号 遺族補償一時金請求書 |
エクセル：40KB | PDF：274KB | ー |
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様式第25号 葬祭補償請求書 |
エクセル：24KB | PDF：132KB | ー |
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様式第26号 未支給の補償請求書 |
エクセル：23KB | PDF：160KB | ー |
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支部様式第15号 障害程度診断書 |
エクセル：71KB | PDF：367KB |
ー |
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支部様式15号の2 障害（歯牙）程度診断書 |
エクセル：29KB | PDF：70KB | ー |
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様式名 |
ダウンロードリンク | ||
|---|---|---|---|
| 様式 | 記入例 | ||
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様式第42号 福祉事業（外科後処置・アフターケア）申請書 |
1号紙 |
1号紙 |
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2号紙 |
2号紙 |
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3号紙 |
3号紙 |
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4号紙 |
4号紙 |
ー | |
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様式第43号 福祉事業（リハビリテーション）申請書 |
エクセル：27KB | PDF：154KB | ー |
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様式第44号 福祉事業（補装具）申請書 |
エクセル：29KB | PDF：148KB | ー |
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様式第46号 福祉事業（在宅介護を行う介護人の派遣）申請書 |
エクセル：29KB | PDF：148KB | ー |
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様式第47号 福祉事業（奨学援護金）申請書 |
エクセル：29KB | PDF：167KB | ー |
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様式第48号 福祉事業（就労保育援護金）申請書 |
エクセル：32KB | PDF：168KB | ー |
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様式第49号 傷病特別支給金申請書 |
エクセル：27KB | PDF：154KB | ー |
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様式第49号の2 福祉事業（長期家族介護者援護金）申請書 |
エクセル：32KB | PDF：192KB | ー |
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様式第50号 福祉事業（旅行費）申請書 |
エクセル：27KB | PDF：156KB | ー |
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様式名 |
ダウンロードリンク | ||
|---|---|---|---|
| 様式 | 記入例 | ||
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支部様式第14号 治ゆ報告書 |
エクセル：33KB | PDF：166KB | ー |
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様式第38号 療養の現状等に関する報告書 |
1号紙 |
1号紙 |
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2号紙 |
2号紙 |
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様式第39号 障害の現状報告書（傷病補償年金） |
ー | PDF：103KB | ー |
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様式第40号 障害の現状報告書（障害補償年金） |
ー | PDF：84KB | ー |
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様式第41号 遺族の現状報告書 |
エクセル：181KB | PDF：238KB | ー |
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様式第52号 奨学援護金の支給に係る現状報告書 |
エクセル：58KB | PDF：169KB | ー |
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様式第53号 就労保育援護金の支給に係る現状報告書 |
ー | PDF：101KB | ー |
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支部様式第9号 示談書 |
エクセル：24KB | PDF：141KB | ー |
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支部様式第10号 免責報告書 |
エクセル：25KB | PDF：146KB | ー |
| 確定負担金報告書 | ― | ― | PDF：342KB |
| 確定負担金計算書 | ― | ― | PDF：220KB |
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