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ページ番号:204087

掲載日:2022年9月20日

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地方公務員災害補償基金埼玉県支部

様式集

 記載方法等については「公務災害補償 事務処理の手引(地方公務員災害補償基金埼玉県支部 平成25年3月)」を参照してください。

公務(通勤)災害の認定請求

様式名

ダウンロードリンク

公務災害認定請求書

様式第1号(エクセル:68KB)

様式第1号(PDF:303KB)

通勤災害認定請求書

様式第2号(エクセル:71KB) 様式第2号(PDF:322KB)
現認書・事実証明書 支部様式第1号(エクセル:32KB) 支部様式第1号(PDF:130KB)
災害発生状況図 支部様式第1号の2(エクセル:17KB) 支部様式第1号の2(PDF:41KB)
認定請求補足事項報告書 支部様式第1号の3(エクセル:20KB) 支部様式第1号の3(PDF:177KB)
診断書 支部様式第2号(エクセル:37KB) 支部様式第2号(PDF:139KB)
腰痛調書 支部様式第3号(エクセル:40KB) 支部様式第3号(PDF:280KB)
第三者加害報告書(交通事故) 支部様式第4号(エクセル:58KB) 支部様式第4号(PDF:284KB)
第三者加害報告書(交通事故以外) 支部様式第5号(エクセル:26KB) 支部様式第5号(PDF:140KB)
補償先行申請書 支部様式第11号(エクセル:32KB) 支部様式第11号(PDF:154KB)
被災職員念書

支部様式第12号(エクセル:610KB)

※氏名は被災職員が自署してください。

支部様式第12号(PDF:168KB)

※氏名は被災職員が自署してください。

第三者念書 支部様式第13号(エクセル:221KB) 支部様式第13号(PDF:107KB)
既往歴報告書 支部様式第17号(エクセル:20KB) 支部様式第17号(PDF:118KB)

療養補償の請求

様式名 ダウンロードリンク
療養の給付請求書 様式第5号(エクセル:27KB) 様式第5号(PDF:148KB)
療養補償請求書 様式第6号1号紙(エクセル:36KB) 様式第6号1号紙(PDF:103KB)
様式第6号2号紙(エクセル:27KB) 様式第6号2号紙(PDF:188KB)
様式第6号3号紙(エクセル:25KB) 様式第6号3号紙(PDF:99KB)
移送費明細書 支部様式第8号(エクセル:20KB) 支部様式第8号(PDF:139KB)
治ゆ報告書 支部様式第14号(エクセル:33KB)

支部様式第14号(PDF:166KB)

その他の補償の請求

様式名 ダウンロードリンク
平均給与額算定書 様式第7号2号紙(エクセル:693KB) 様式第7号2号紙(PDF:771KB)
障害補償年金請求書 様式第9号(エクセル:372KB) 様式第9号(PDF:413KB)

障害補償一時金請求書

様式第11号(エクセル:59KB) 様式第11号(PDF:185KB)
障害程度診断書 支部様式第15号(エクセル:71KB) 支部様式第15号(PDF:367KB)

各種報告様式

様式名 ダウンロードリンク
療養の現状等に関する報告書 様式第38号(エクセル:32KB) 様式第38号(PDF:135KB)
遺族の現状報告書 様式第41号(エクセル:181KB) 様式第41号(PDF:238KB)
奨学援護金の支給に係る現状報告書 様式第52号(エクセル:58KB) 様式第52号(PDF:169KB)
示談書 支部様式第9号(エクセル:24KB) 支部様式第9号(PDF:141KB)
免責報告書 支部様式第10号(エクセル:25KB) 支部様式第10号(PDF:146KB)


 

お問い合わせ

総務部 人事課 管理担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎3階

ファックス:048-830-4730

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