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掲載日:2021年6月14日

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肝炎治療医療費助成のご案内

肝炎の医療費助成のご案内のページです。
対象疾患及び対象となる治療:
1.B型ウイルス性肝炎に対する核酸アナログ製剤治療、インターフェロン治療
2.C型ウイルス性肝炎に対するインターフェロンフリー治療、インターフェロン治療

肝炎医療費助成の問合せ先一覧(県内保健所一覧)

 ★「肝炎治療医療費助成のご案内」の一括ダウンロードはこちらから

    「肝炎医療費助成・肝炎定期検査費用助成のご案内」(PDF:482KB)

1 対象医療

  • C型肝炎ウイルスの根治を目的として行うインターフェロン治療とインターフェロンフリー治療及びB型ウイルス性肝炎に対して行われる核酸アナログ製剤治療とインターフェロン治療で、保険適用となっているもの
  • 当該治療を行うために必要となる初診料、再診料、検査料、入院料及び投薬料等
  • 前記対象医療の治療による軽微な副作用の治療(当該治療の中断を防止するために併用せざるを得ない副作用の治療)

対象外のもの

  • (1)無症候性キャリアに対してのインターフェロン治療
  • (2)インターフェロンの少量長期治療
  • (3)入院時の入院時食事療養標準負担額及び入院時生活療養標準負担額
  • (4)治療を中断して行う副作用に対しての治療
  • (5)診断書料や差額ベット代などの保険外診療のもの

2 認定基準

認定基準

【核酸アナログ製剤治療の更新】

※核酸アナログ製剤治療については、医師が治療継続を必要と認める場合、本制度利用の更新を受けることができます(別途「更新」申請が必要です。)。

3 対象者

  • 埼玉県内に住所がある方
  • 国民健康保険や組合健康保険など公的医療保険に加入している方
    ただし、対象医療について、他の医療給付制度で給付を受けている方は、原則としてこの制度の対象となりません。
  • 県で実施している認定協議会での審査を経て承認された方

4 申請方法と有効期間

  • 申請書類は保健所でお配りしています(このページからのダウンロードも可能です。)。
  • 対象になると思われる方は、主治医と治療方針などについてよくご相談の上、申請書及び必要書類をお住まいを管轄する保健所に提出してください。
    申請先・・・県内保健所一覧(令和3年4月1日現在)
  • また、医療費助成の始期及び期間は次のとおりです。保健所への申請の際は、治療予定期間など御留意の上、提出してください。

医療費助成の始期及び有効期間

  • 医療費助成の始期:保健所が申請書類を受け付けた日の属する月の初日から(例:4月10日受付なら4月1日から有効)
    ただし、受給者証を受け取った後の治療を希望される場合、診断書に記載の「治療開始月」の初日からとすることができます。
  • 医療費助成の終期(目安):核酸アナログ製剤治療の場合は1年間、インターフェロンフリー治療は2か月又は3か月となります。

有効期間の延長(インターフェロン治療)

  • 次項(1)又は(2)に該当する場合は、例外的に有効期間について、1年間を超えて期間の延長が認められる場合があります。この場合、期間延長申請(有効期間が満了するおおむね2か月前まで)が別に必要となります。なお、少量長期療法については対象としておりません。

(1)【72週投与】

  • C型慢性肝炎セログループ1(ジェノタイプ1)型かつ高ウイルス量症例に対する、ペグインターフェロン及びリバビリン併用療法の実施に当たり、一定の条件(※1)を満たし、医師が72週投与(48週プラス24週)が必要と判断する場合に、6か月を限度とする期間延長を必要と認められる場合。

※1前記に定める「一定の条件」を満たす場合とは、下記(a)又は(b)によるものです。

  • (a)これまでの治療において、ペグインターフェロン及びリバビリン併用療法48週を行い、36週までにHCV-RNAが陰性化したが再燃した方で、今回の治療において、「HCV-RNAが36週までに陰性化した症例」に該当する場合。
  • (b)上記(a)に該当しない方であり、今回の治療において、「投与開始後12週後にHCV-RNA量が前値(※2)の1/100以下に低下するが、HCV-RNAが陽性(Real time Pcr)で、36週までに陰性化した症例」に該当する場合。
    ※2前値:治療開始約半年前~直前までのHCV-RNA定量値

(2)【副作用等】

  • 副作用による休薬等、本人に帰責性のない事由による治療休止期間がある場合、上記(1)とは別に、最大2か月を限度とする期間延長が必要と認められる場合。なお、再治療(再投与)については、対象としておりません。  

5 申請に必要な書類

(1)新規申請

  • 「肝炎治療受給者証交付申請書」(すべての方がご提出となります)

             申請書(埼玉県様式1号)(PDF:115KB)   申請書(埼玉県様式1号)(ワード:58KB)    

インターフェロンフリー治療の治療期間の変更

    インターフェロンフリー治療の受給者証の交付を受けた方が、体調不良等により治療期間開始日を変更する場合は、治療開始前に、受給者証の有効期間の変更が可能です。注・治療期間の延長はできません。

        「肝炎治療受給者証(インターフェロンフリー治療)有効期間変更申請書
        有効期間変更申請書(インターフェロンフリー治療用)(エクセル:17KB) 

(2)再治療申請

  • 「肝炎治療受給者証交付申請書」

         申請書(埼玉県様式1号)(PDF:115KB)   申請書(埼玉県様式1号)(ワード:58KB)

        ●【C型慢性肝炎またはC型代償性肝硬変】インターフェロンフリー治療(再治療)
            
 診断書(埼玉県様式2号の5)(エクセル:40KB)

        ●【 C型代償性肝硬変用(前回治療はC型慢性肝炎、C型代償性肝硬変に限る)】インターフェロンフリー治療(再治療)
             診断書(埼玉県様式2号の6)(エクセル:461KB)             

※  肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医以外の医師が、「インターフェロンフリー治療用診断書(再治療)」を作成する場合は「インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書」(ワード:29KB)を添付することとなっています。なお、この意見書に記載することができる医師は、各都道府県にある肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医に限ります。 
埼玉県では、埼玉県肝疾患診療連携拠点病院として、埼玉医科大学病院(肝臓病相談センター、電話:049-276-2038(直通))を指定しています。 

  • 「世帯調書」(所定の様式、「世帯」とは、住民票上の世帯です。)
    世帯調書(PDF:66KB)   
  • 世帯全員の「住民票」(マイナンバー記載なし、申請日前3か月以内に発行されたもの)
    ※ 市町村民税世帯合算対象除外申告書を提出する場合は、「続柄」の記載が必要です。 
  • 世帯全員の「市町村民税(所得割)課税年額を証明する書類」
    (申請時に取得できる最新のもの)
  • 「市町村民税世帯合算対象除外申告書」【該当者のみ】
    除外申告書(PDF:159KB)
    (該当の有無については、次項「6 助成の内容」中「市町村民税世帯合算対象者の除外(例外措置)について」を参照してください。)
  • 被保険者証の写し

(3)更新申請(核酸アナログ製剤治療・更新)

※更新対象の方には、更新時期の3か月前になりましたら、詳細を個別に通知いたします(様式も一緒に送付します)。住所に変更のある方は、お早めにお知らせください。  

        「治療状況確認票」が用意できない場合は、診断書の添付をお願いいたします。
         診断書(埼玉県様式1号の3) (エクセル:21KB)      
        ・埼玉県では、本制度における診断書に記載ができる医師は、
           日本肝臓学会肝臓専門医(別ウィンドウで開きます)
              又は埼玉県肝炎医療研修会受講修了医(PDF:639KB)のいずれかの者に限ります。 

  • 「世帯調書」(所定の様式、「世帯」とは、住民票上の世帯です。)
    世帯調書(PDF:66KB)    
  • 世帯全員の「住民票」(マイナンバー記載なし、申請日前3か月以内に発行されたもの)
    ※ 市町村民税世帯合算対象除外申告書を提出する場合は、「続柄」の記載が必要です。 
  • 世帯全員の「市町村民税(所得割)課税年額を証明する書類」
    (申請時に取得できる最新のもの)
  • 「市町村民税世帯合算対象除外申告書」【該当者のみ】
    除外申告書(PDF:159KB)(該当の有無については、次項「6 助成の内容」中「市町村民税世帯合算対象者の除外(例外措置)について」を参照してください。)
  • 被保険者証の写し

(4)期間延長申請 ※インターフェロンフリー治療は該当ありません。

(5)自己負担限度月額変更申請書

  自己負担限度月額は世帯全員の所得額の合計により決定されます。変更が生じた場合は手続をお願いいたします。
※申請を受け付けた日の翌月1日からの変更となります。

  • 「肝炎治療自己負担限度月額変更申請書」(所定の様式)
    月額変更申請書(PDF:49KB)
  • 「世帯調書」(所定の様式、「世帯」とは、住民票上の世帯です。)
    世帯調書(PDF:66KB)
  • 世帯全員の「住民票」(マイナンバー記載なし、申請日前3か月以内に発行されたもの)
    ※ 市町村民税世帯合算対象除外申告書を提出する場合は、「続柄」の記載が必要です。 
  • 世帯全員の「市町村民税(所得割)課税年額を証明する書類」
    (申請時に取得できる最新のもの)
  • 受給者証
  • 「市町村民税世帯合算対象除外申告書」【該当者のみ】
    除外申告書(PDF:159KB)
    (該当の有無については、次項「6 助成の内容」中「市町村民税世帯合算対象者の除外(例外措置)について」を参照してください。)

 6 助成の内容

  • 対象医療に係る保険診療の患者負担額から、次表の一部自己負担分(自己負担の月額限度額1万又は2万円)を除いた額を助成します。
  • 健康保険から支給される高額療養費等は助成額には含まれません。
    (高額療養費等については、加入されている健康保険の窓口にお問い合せください。)

留意点

  健康保険では、自己負担額が一定額(年齢や所得に応じて異なります。)を超えた場合は、その超えた額が「高額療養費」として払い戻されます。

  また、健康保険組合では独自に付加給付金の支給制度を設けている場合があります。このため、本助成制度を利用しないで健康保険のみを利用した場合でも実質的な自己負担額が次表に示す本助成制度における自己負担の月額限度額(1万又は2万円)を超えない場合があります。

  申請に当たっては、本助成制度の利用の適否を十分検討してください。なお、高額療養費及び付加給付等の内容につきましては、加入されている健康保険の窓口にお問い合わせください。

【自己負担の月額限度額(1か月当たりの負担限度額)】
 

階層区分

自己負担の月額限度額

世帯の市町村民税(所得割)課税年額が235,000円以上の場合

20,000円

世帯の市町村民税(所得割)課税年額が235,000円未満の場合

10,000円

※  自己負担の月額限度額は、患者の世帯(住民票上の世帯)全員の市町村民税課税年額の合算額(所得割のみ)により階層区分を認定します。

※ 平成30年度分以降の年度分の指定都市に住所を有する者の市民税(所得割)については、「地方税法及び航空機燃料譲与税法の一部を改正する法律(平成29年法律第2号)」第1条による改正前の地方税法に規定する市民税の所得割の標準税率(6%)により算定された所得割額を用いて、自己負担限度額の算定を行うこととします。

市町村民税世帯合算対象者の除外(例外措置)について

  前記認定方法の例外措置として、認定基礎となる世帯員が、患者(受給者)との関係において、次の(1)~(3)の要件にすべて該当する場合には、申告に基づき、当該「世帯」の市町村民税課税年額の合算対象から除外することができます。なお、申告の方法は、「市町村民税世帯合算対象除外申告書」(前項「5 申請に必要な書類は」)に基づきます。

  • (1)配偶者以外の者
  • (2)地方税法上、患者(受給者)及びその配偶者と相互に扶養関係にない者(市町村民税課税の際、患者(受給者)及びその配偶者が除外対象者の被扶養者とされておらず、かつ、除外対象者が患者(受給者)あるいはその配偶者の被扶養者とされていないこと)
  • (3)医療保険上、患者(受給者)及びその配偶者と相互に扶養関係にない者(患者(受給者)及びその配偶者が除外対象者の加入する健康保険の被扶養者でなく、かつ、除外対象者が患者(受給者)あるいはその配偶者の加入する健康保険の被扶養者でないこと)
    除外申告書の提出の際、次に示す除外対象を証明する書類の添付が必要です。

【上段(2)の証明に対応する書類】

  患者(受給者)及びその配偶者、除外対象者について、市町村民税課税状況(扶養控除関係)を証明する書類(例:課税証明書、市町村が通知する市町村民税の決定通知書の写し、源泉徴収票等)

【上段(3)の証明に対応する書類】

  患者(受給者)及びその配偶者、除外対象者が加入する健康保険の被扶養者を証明する書類(例:健康保険証の写し等)

7 受給者証及び自己負担限度月額管理票の提示について

  肝炎治療医療費助成制度を利用し保険診療を受けるときは、「受給者証」「自己負担限度月額管理票」を受付窓口に提示してください。本制度が利用できる保険医療機関(保険薬局を含む)は、県が指定した医療機関等であることが必要です。

  医療機関等に助成対象となる治療で支払った自己負担額を「自己負担限度月額管理票」に記入してもらってください。自己負担の月額限度額までは医療機関等で支払をし、上限額以上の治療費については、公費が適用となります。

  自己負担限度月額管理票は、診療月の自己負担額を管理するものですので、大切に保管してください。紛失しても再発行はできません。

  ただし、次の場合は医療費等を一旦支払うことになります。

  • (A)この制度の取り扱いをしない(埼玉県の指定を受けていない)保健医療機関及び保険薬局で、対象の医療を受けた場合
  • (B)受給者証の交付を申請し、受給者証が交付されるまでの間に有効期間内で対象の医療を受けた場合
  • (C)その他、何らかの理由により、有効期間内に、助成対象となる保険診療を受けた際の自己負担分を医療機関に支払った場合
  •    前記(A)(B)(C)に該当する場合は、療養費を支給(療養費支給申請書により県(保健所)に直接申請)することになります。

療養費支給申請の際に原則として領収書の原本が必要となりますので、領収書は必ず保管するようにしてください。

8 療養費支給申請の方法について

  上記の(A)(B)(C)に該当する場合、以下の書類をお住まいを管轄する保健所に提出すると、療養費の支給が受けられます。

提出書類

     (1)肝炎治療療養費支給申請書(様式7号)及び療養証明書(様式7号の2)
            支給申請書(PDF:147KB)  療養証明書(PDF:165KB)

  • (2)受診した医療機関等で発行された領収書(原則として原本)又は「自己負担限度月額管理票」の写し
  • (3)受給者証の写し
  • (4)被保険者証の写し
  • (5)振込口座の通帳見開き部分の写し
  • (6)限度額適用・標準負担額減額認定証の写し(該当者のみ提出。)
  • (7)保険者・市町村からの医療費の通知の写し(高額療養費・付加給付などが支給されている場合に提出。申請後に通知が届いた場合は追加提出してください。)  

支給申請書に添付する療養証明書は、保険医療機関及び保険薬局の方にそれぞれ記入していただくものです。

助成額は、対象医療に係る保険診療の患者負担額から、本助成制度における自己負担の月額限度額(1万又は2万円)を除いた額となります。なお、健康保険から支給される高額療養費・付加給付金も助成額から除かれます。

県では、受け付けた支給申請書の内容等を審査して助成額(療養費)を決定し、申請者が指定した金融機関口座に振り込みます。

9 受給資格がなくなった

  治癒等で受給資格がなくなったときは、受給者証を郵送または持参で保健所に返還してください。

  また、他の制度で助成対象となった場合も、肝炎治療医療費助成は受けられなくなります。

10 氏名や住所、加入する医療保険の変更

   郵送での手続の場合、訂正処理後に返送いたします。お届けまでに日数がかかりますので、余裕を持ってのお手続をお願いいたします。

【届出書類】
(1)肝炎治療受給者証交付申請書等記載事項変更届(PDF:84KB)

(2)下記添付書類

 (1)住所・氏名
  ア 住民票(県内市町村間の住所変更に限り、運転免許証等で現住所が確認できる場合は、その写しによる申請も可能です。)
  イ 受給者証

   (2)被保険者証の変更
 被保険者証の写し
   
   医療機関の変更ではお届けは不要です

11 県外へ転居した時、県外から転入した時

県外へ転居した場合、転居先の都道府県で継続して医療費助成が受けられる場合があります。県外への転居が決まりましたら、速やかに管轄保健所にご連絡ください。
埼玉県外から転入した場合、埼玉県で継続して医療費助成が受けられます(ただし、自治体独自の助成制度を除く)。埼玉県内に住所の移転が済みましたら、新住所を管轄する保健所でお手続きをお願いします(郵送可)
◆申請先・・・県内保健所一覧(令和3年4月1日現在)
◆必要書類・・
   1. 申請書(埼玉県様式1号)(PDF:115KB)   申請書(埼玉県様式1号)(ワード:58KB)
   2.お持ちの肝炎治療受給者証(自治体により名称が異なることもあります)
 3.被保険者証(変更になる方は新しいものをご用意ください) の写し  4.世帯全員の住民票 

12 【保険医療機関・保険薬局の皆様へ】指定申請について

  (社)埼玉県医師会に加入していない医療機関の方及び(社)埼玉県薬剤師会に加入していない調剤薬局の方で、埼玉県肝炎治療特別促進事業を利用する場合は、埼玉県の指定が必要です。指定を希望する場合は、次の申請書に必要事項を記入の上、下記まで(埼玉県疾病対策課総務・疾病対策担当)までお送りくださるようお願いします。

  申請書が届き次第、当方において指定通知を発行し、医療機関様に送付いたしますので、手続につきましてご協力くださるようお願いします。指定に有効期間はありません。指定を辞退される場合は辞退届をご提出ください。

【実施要綱】

【様式】

  • 指定申請書等の送付先(郵送または電子メールでお願いいたします)
    1 郵送 〒330-9301埼玉県さいたま市浦和区高砂3丁目15番1号
                                埼玉県保健医療部疾病対策課総務・疾病対策担当
    2 電子メール   a3590-05@pref.saitama.lg.jp  
  • すべての申請・届で印は不要です。手続の際にはご担当者様の連絡先もお知らせください。
  • お問い合わせは Tel 048(830)3598

13 ご相談は各保健所へどうぞ

医療費助成などについてのご相談は、お住まいを管轄する保健所へお問い合わせください。

県内保健所一覧(令和3年4月1日現在)

 

お問い合わせ

保健医療部 疾病対策課 総務・疾病対策担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎4階

ファックス:048-830-4809

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