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掲載日：2021年4月5日
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肝炎の医療費助成のご案内のページです。
対象疾患及び対象となる治療：
1.B型ウイルス性肝炎に対する核酸アナログ製剤治療、インターフェロン治療
2.C型ウイルス性肝炎に対するインターフェロンフリー治療、インターフェロン治療
肝炎医療費助成の問合せ先一覧（県内保健所一覧）
★「肝炎治療医療費助成のご案内」の一括ダウンロードはこちらから
「肝炎医療費助成・肝炎定期検査費用助成のご案内」（PDF：482KB）
【核酸アナログ製剤治療の更新】
※核酸アナログ製剤治療については、医師が治療継続を必要と認める場合、本制度利用の更新を受けることができます（別途「更新」申請が必要です。）。
（1）【72週投与】
※1前記に定める「一定の条件」を満たす場合とは、下記(a)又は(b)によるものです。
（2）【副作用等】
申請書(埼玉県様式1号)（PDF：115KB） 申請書(埼玉県様式1号)（ワード：58KB）
インターフェロンフリー治療の受給者証の交付を受けた方が、体調不良等により治療期間開始日を変更する場合は、治療開始前に、受給者証の有効期間の変更が可能です。注・治療期間の延長はできません。
「肝炎治療受給者証（インターフェロンフリー治療）有効期間変更申請書」
有効期間変更申請書(インターフェロンフリー治療用）（エクセル：17KB）
申請書(埼玉県様式1号)（PDF：115KB） 申請書(埼玉県様式1号)（ワード：58KB）
●【C型慢性肝炎またはC型代償性肝硬変】インターフェロンフリー治療（再治療）
診断書（埼玉県様式2号の5）（エクセル：40KB）
●【 C型非代償性肝硬変用(前回治療はC型慢性肝炎、C型代償性肝硬変に限る)】インターフェロンフリー治療（再治療）
診断書（埼玉県様式2号の6）（エクセル：461KB）
※ 肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医以外の医師が、「インターフェロンフリー治療用診断書（再治療）」を作成する場合は、「インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書」（ワード：29KB）を添付することとなっています。なお、この意見書に記載することができる医師は、各都道府県にある肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医に限ります。
埼玉県では、埼玉県肝疾患診療連携拠点病院として、埼玉医科大学病院（肝臓病相談センター、電話：049-276-2038（直通））を指定しています。
※更新対象の方には、更新時期の3か月前になりましたら、詳細を個別に通知いたします(様式も一緒に送付します)。住所に変更のある方は、お早めにお知らせください。
「治療状況確認票」が用意できない場合は、診断書の添付をお願いいたします。
診断書(埼玉県様式1号の3) （エクセル：21KB）
・埼玉県では、本制度における診断書に記載ができる医師は、
日本肝臓学会肝臓専門医（別ウィンドウで開きます）
又は埼玉県肝炎医療研修会受講修了医（PDF：639KB）のいずれかの者に限ります。
自己負担限度月額は世帯全員の所得額の合計により決定されます。変更が生じた場合は手続をお願いいたします。
※申請を受け付けた日の翌月1日からの変更となります。
健康保険では、自己負担額が一定額（年齢や所得に応じて異なります。）を超えた場合は、その超えた額が「高額療養費」として払い戻されます。
また、健康保険組合では独自に付加給付金の支給制度を設けている場合があります。このため、本助成制度を利用しないで健康保険のみを利用した場合でも実質的な自己負担額が次表に示す本助成制度における自己負担の月額限度額（1万又は2万円）を超えない場合があります。
申請に当たっては、本助成制度の利用の適否を十分検討してください。なお、高額療養費及び付加給付等の内容につきましては、加入されている健康保険の窓口にお問い合わせください。
|
階層区分 |
自己負担の月額限度額 |
|
|---|---|---|
|
甲 |
世帯の市町村民税（所得割）課税年額が235,000円以上の場合 |
20,000円 |
|
乙 |
世帯の市町村民税（所得割）課税年額が235,000円未満の場合 |
10,000円 |
※ 自己負担の月額限度額は、患者の世帯（住民票上の世帯）全員の市町村民税課税年額の合算額（所得割のみ）により階層区分を認定します。
※ 平成30年度分以降の年度分の指定都市に住所を有する者の市民税（所得割）については、「地方税法及び航空機燃料譲与税法の一部を改正する法律（平成29年法律第2号）」第1条による改正前の地方税法に規定する市民税の所得割の標準税率（6％）により算定された所得割額を用いて、自己負担限度額の算定を行うこととします。
前記認定方法の例外措置として、認定基礎となる世帯員が、患者（受給者）との関係において、次の（1）～（3）の要件にすべて該当する場合には、申告に基づき、当該「世帯」の市町村民税課税年額の合算対象から除外することができます。なお、申告の方法は、「市町村民税世帯合算対象除外申告書」（前項「5 申請に必要な書類は」）に基づきます。
【上段（2）の証明に対応する書類】
患者（受給者）及びその配偶者、除外対象者について、市町村民税課税状況（扶養控除関係）を証明する書類（例：課税証明書、市町村が通知する市町村民税の決定通知書の写し、源泉徴収票等）
【上段（3）の証明に対応する書類】
患者（受給者）及びその配偶者、除外対象者が加入する健康保険の被扶養者を証明する書類（例：健康保険証の写し等）
肝炎治療医療費助成制度を利用し保険診療を受けるときは、「受給者証」と「自己負担限度月額管理票」を受付窓口に提示してください。本制度が利用できる保険医療機関（保険薬局を含む）は、県が指定した医療機関等であることが必要です。
医療機関等に助成対象となる治療で支払った自己負担額を「自己負担限度月額管理票」に記入してもらってください。自己負担の月額限度額までは医療機関等で支払をし、上限額以上の治療費については、公費が適用となります。
自己負担限度月額管理票は、診療月の自己負担額を管理するものですので、大切に保管してください。紛失しても再発行はできません。
ただし、次の場合は医療費等を一旦支払うことになります。
療養費支給申請の際に原則として領収書の原本が必要となりますので、領収書は必ず保管するようにしてください。
上記の（A）（B）（C）に該当する場合、以下の書類をお住まいを管轄する保健所に提出すると、療養費の支給が受けられます。
（1）肝炎治療療養費支給申請書（様式7号）及び療養証明書（様式7号の2）
支給申請書（PDF：147KB） 療養証明書（PDF：165KB）
支給申請書に添付する療養証明書は、保険医療機関及び保険薬局の方にそれぞれ記入していただくものです。
助成額は、対象医療に係る保険診療の患者負担額から、本助成制度における自己負担の月額限度額(1万又は2万円）を除いた額となります。なお、健康保険から支給される高額療養費・付加給付金も助成額から除かれます。
県では、受け付けた支給申請書の内容等を審査して助成額（療養費）を決定し、申請者が指定した金融機関口座に振り込みます。
治癒等で受給資格がなくなったときは、受給者証を郵送または持参で保健所に返還してください。
また、他の制度で助成対象となった場合も、肝炎治療医療費助成は受けられなくなります。
郵送での手続の場合、訂正処理後に返送いたします。お届けまでに日数がかかりますので、余裕を持ってのお手続をお願いいたします。
【届出書類】
(1)肝炎治療受給者証交付申請書等記載事項変更届（PDF：84KB）
(2)下記添付書類
(1)住所・氏名
ア 住民票(県内市町村間の住所変更に限り、運転免許証等で現住所が確認できる場合は、その写しによる申請も可能です。)
イ 受給者証
(2)被保険者証の変更
被保険者証の写し
医療機関の変更ではお届けは不要です
県外へ転居した場合、転居先の都道府県で継続して医療費助成が受けられる場合があります。県外への転居が決まりましたら、速やかに管轄保健所にご連絡ください。
○埼玉県外から転入した場合、埼玉県で継続して医療費助成が受けられます(ただし、自治体独自の助成制度を除く)。埼玉県内に住所の移転が済みましたら、新住所を管轄する保健所でお手続きをお願いします(郵送可)。
◆申請先・・・県内保健所一覧（令和3年4月1日現在）
◆必要書類・・
1. 申請書(埼玉県様式1号)（PDF：115KB） 申請書(埼玉県様式1号)（ワード：58KB）
2.お持ちの肝炎治療受給者証(自治体により名称が異なることもあります)
3.被保険者証(変更になる方は新しいものをご用意ください) の写し 4.世帯全員の住民票
（社）埼玉県医師会に加入していない医療機関の方及び（社）埼玉県薬剤師会に加入していない調剤薬局の方で、埼玉県肝炎治療特別促進事業を利用する場合は、埼玉県の指定が必要です。指定を希望する場合は、次の申請書に必要事項を記入の上、下記まで（埼玉県疾病対策課総務・疾病対策担当）までお送りくださるようお願いします。
申請書が届き次第、当方において指定通知を発行し、医療機関様に送付いたしますので、手続につきましてご協力くださるようお願いします。指定に有効期間はありません。指定を辞退される場合は辞退届をご提出ください。
【実施要綱】
【様式】
医療費助成などについてのご相談は、お住まいを管轄する保健所へお問い合わせください。
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