肝炎治療医療費助成のご案内

★注意情報があります。

C型肝炎ウイルスの根治を目的として行うインターフェロン治療とインターフェロンフリー治療及びB型ウイルス性肝炎に対して行われる核酸アナログ製剤治療とインターフェロン治療に係る医療費の助成を行っています。

肝炎医療費助成の問合せ先一覧（県内保健所一覧）

• 4 申請方法と助成期間は？
• 5 申請に必要な書類は？
• 6 助成の内容
• 7 制度の変更点  
• 8 受給者証及び自己負担限度月額管理票の提示について
• 9 療養費支給申請の方法について
• 10 受給資格がなくなったら？
• 11 氏名や住所、加入する医療保険、医療機関が変わったら？
• 12 県外へ転居したら？
• 13 【医療機関・薬局の方へ】委託契約申請書などについて
• 14 ご相談は各保健所へどうぞ（保健所一覧）

 ★注意情報（平成29年7月13日）

　B型慢性肝疾患治療薬「ベムリディⓇ錠25mg」について、包装（箱）の表示や製品ボトルのラベルが日本語で記載された偽造品が、中国国内において確認されました。

　現在のところ、日本国内においてベムリディⓇの偽造品は確認されておらず、また偽造品の服用に起因すると考えられる健康被害も確認されておりませんが、もし、このような偽造品を発見した場合には、決して、流通させたり、調剤したり、服用したりすることなく、お近くの保健所や疾病対策課（048-830-3598）に相談してください。

• 中国国内で確認されたB型慢性肝疾患治療薬「ベムリディⓇ錠25mg」の偽造品について（ギリアド・サイエンシズ株式会社）（別ウィンドウが開きます）

★注意情報（平成29年1月17日）

　今般、C型肝炎治療薬（ハーボニーⓇ配合錠）の偽造医薬品が流通し、調剤された事例が認められました。服用しているC型肝炎治療薬（ハーボニーⓇ配合錠）に不自然な点がみられた場合は、速やかに処方された医療機関又は調剤された薬局にお問い合わせください。

• 患者様へのお願い（ギリアド・サイエンシズ株式会社） （別ウィンドウが開きます）
• 処方医・薬剤師の先生方へのお願い（ギリアド・サイエンシズ株式会社） （別ウィンドウが開きます）

  ★「肝炎治療医療費助成のご案内」の一括ダウンロードはこちらから

    「肝炎治療医療費助成のご案内」（PDF：432KB）

1 対象医療は？

• C型肝炎ウイルスの根治を目的として行うインターフェロン治療とインターフェロンフリー治療及びB型ウイルス性肝炎に対して行われる核酸アナログ製剤治療とインターフェロン治療で、保険適用となっているもの
• 当該治療を行うために必要となる初診料、再診料、検査料、入院料及び投薬料等
• 前記対象医療の治療による軽微な副作用の治療（当該治療の中断を防止するために併用せざるを得ない副作用の治療）

対象外のもの

• （1）無症候性キャリアに対してのインターフェロン治療
  
• （2）インターフェロンの少量長期治療
  
• （3）入院時の入院時食事療養標準負担額及び入院時生活療養標準負担額
  
• （4）治療を中断して行う副作用に対しての治療
  
• （5）診断書料や差額ベット代などの保険外診療のもの

2 認定基準は？

認定基準

• 埼玉県の認定基準（PDF：127KB）

【核酸アナログ製剤治療継続に伴う制度利用の更新】

※核酸アナログ製剤治療については、医師が治療継続を必要と認める場合、本制度利用の更新を受けることができます（別途「更新」申請が必要です。）。

3 対象者は？

• 埼玉県内に住所がある方
• 国民健康保険や組合健康保険など公的医療保険に加入している方
  ただし、対象医療について、他の医療給付制度で給付を受けている方は、原則としてこの制度の対象となりません。

※県では毎月1回認定協議会を開催しており、認定基準に合致するかどうか審査を行います。医療機関で対象となる治療を行ってもこの認定協議会の審査を経て、県の承認を得なければ、医療費助成を受けることができません。

 

4 申請方法と有効期間は？

• 申請書類は保健所でお配りしています（ホームページからダウンロードも可能です。）。
• 対象になると思われる方は、主治医と治療方針などについてよく御相談の上、申請書及び必要書類をお住まいを管轄する保健所に提出してください。
  申請先・・・県内保健所一覧（H30年4月1日現在）
• また、医療費助成の始期及び期間は次のとおりです。保健所への申請の際は、治療予定期間など御留意の上、提出してください。

医療費助成の始期及び有効期間

• 医療費助成の始期及び有効期間は、保健所が申請書類を受け付けた日の属する月の初日から1年以内で、治療予定期間に即した期間です。ただし、申請者が受給者証の交付を確認してから治療開始を希望する場合、申請時に提出された診断書に記載の「治療予定期間」の開始月の初日からとすることができます。この場合の申請書類の受付は、原則として診断書に記載の「治療予定期間」の開始月前3か月以内とします（例：治療開始が7月の場合、申請書類の受付は4月からとなります。）。

有効期間の延長（インターフェロン治療）

• 次項（1）、（2）又は（3）に該当する場合は、例外的に有効期間について、1年間を超えて期間の延長が認められる場合があります。この場合、期間延長申請（有効期間が満了するおおむね2か月前まで）が別に必要となります。なお、少量長期療法については対象としておりません。

（1）【72週投与】

• C型慢性肝炎セログループ1（ジェノタイプ1）型かつ高ウイルス量症例に対する、ペグインターフェロン及びリバビリン併用療法の実施に当たり、一定の条件（※1）を満たし、医師が72週投与（48週プラス24週）が必要と判断する場合に、6か月を限度とする期間延長を必要と認められる場合。

※1前記に定める「一定の条件」を満たす場合とは、下記(a)又は(b)によるものです。

• (a)これまでの治療において、ペグインターフェロン及びリバビリン併用療法48週を行い、36週までにHCV-RNAが陰性化したが再燃した方で、今回の治療において、「HCV-RNAが36週までに陰性化した症例」に該当する場合。
  
• (b)上記(a)に該当しない方であり、今回の治療において、「投与開始後12週後にHCV-RNA量が前値(※2)の1／100以下に低下するが、HCV-RNAが陽性（Real time Pcr）で、36週までに陰性化した症例」に該当する場合。
  ※2前値：治療開始約半年前～直前までのHCV-RNA定量値

（2）【シメプレビルを含む3剤併用療法の場合】

• C型慢性肝炎セログループ1（ジェノタイプ1）型症例に対する、シメプレビルを含む3剤併用療法の実施に当たり、一定の条件を満たし、医師がペグインターフェロン及びリバビリンを更に24週投与することが適切と判断する場合に、6か月を限度とする期間延長を認める場合。

※1この場合、ペグインターフェロン及びリバビリンの総投与期間は48週を超えないこと。

※2前記に定める「一定の条件」を満たす場合とは、下記(a)又は(b)によるものです。

（3）【副作用等】

• 副作用による休薬等、本人に帰責性のない事由による治療休止期間がある場合、上記（1）又は（2）とは別に、最大2か月を限度とする期間延長が必要と認められる場合。なお、再治療（再投与）については、対象としておりません。

 

5 申請に必要な書類は？

(1)新規申請

• 「肝炎治療受給者証交付申請書」（所定の様式）

            申請書（PDF：128KB）

• 「診断書」（所定の様式、申請日以前3か月以内に作成されたもの）

           「インターフェロン治療用診断書」

             診断書（PDF：275KB）（3剤併用療法を除くインターフェロン治療用）

           「ペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤3剤併用療法用」

            診断書（PDF：272KB）

           「インターフェロンフリー治療用診断書（初回）」 

            診断書（PDF：281KB）

          「核酸アナログ製剤治療用診断書」

            診断書（PDF：256KB）

※  埼玉県では、本制度における診断書に記載ができる医師は、日本肝臓学会肝臓専門医又は埼玉県肝炎医療研修会受講修了者（PDF：846KB）（平成25年度以前の受講修了者の場合、インターフェロンフリー治療に係る診断書については「経口二剤を用いた肝炎医療に関する研修会」受講修了者に限る）のいずれかの者のみに限ります（テラプレビルを含む3剤併用療法に係る診断書の記載を除く）。ただし、インターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロンを含む治療の診断書に記載できる医師は、日本肝臓学会肝臓専門医に限ります。

• 「世帯調書」（所定の様式、「世帯」とは、住民票上の世帯です。）
   世帯調書（PDF：64KB）
• 世帯全員の「住民票」（マイナンバー記載なし、申請日前3か月以内に発行されたもの）
  ※　市町村民税世帯合算対象除外申告書を提出する場合は、「続柄」の記載が必要です。  
• 世帯全員の「市町村民税（所得割）課税年額を証明する書類」
  （申請時に取得できる最新のもの）
• 「市町村民税世帯合算対象除外申告書」【該当者のみ】
  除外申告書（PDF：132KB）（該当の有無については、次項「6 助成の内容」中「市町村民税世帯合算対象者の除外（例外措置）について」を参照してください。）
• 被保険者証（コピー可）

※　インターフェロンフリー治療の受給者証の交付を受けたが、患者の体調不良等により、治療期間を変更する場合は、受給者証の有効期間の変更を申請し、承認を受ける必要があります。

• 「肝炎治療受給者証（インターフェロンフリー治療）有効期間変更申請書」

　       申請書（PDF：140KB）　

(2)再治療申請

• 「肝炎治療受給者証交付申請書」（所定の様式）

            申請書（PDF：128KB）

• 「診断書」（所定の様式、申請日以前3か月以内に作成されたもの）

             「3剤併用療法を除くインターフェロン治療用診断書（2回目・3回目）」

               診断書（PDF：268KB）

              「ペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤3剤併用療法診断書（再治療）」

               診断書（PDF：274KB）

              「インターフェロンフリー治療用診断書（再治療）」

               診断書（PDF：274KB）    

※  埼玉県では、本制度における診断書に記載ができる医師は、日本肝臓学会肝臓専門医又は埼玉県肝炎医療研修会受講修了者（PDF：846KB）（当該研修会を受講した年の翌年初日から5年を超えないものとします。）のいずれかの者に限ります。また、インターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロンを含む治療及びインターフェロンフリー治療歴のある者に対する他のインターフェロンフリー治療を用いた再治療に係る診断書に記載できる医師は、日本肝臓学会肝臓専門医に限ります。  

• 「インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書」【該当者のみ】
      意見書（PDF：143KB）

※  肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医以外の医師が、「インターフェロンフリー治療用診断書（再治療）」を作成する場合は、「インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書」を添付することとなっています。なお、この意見書に記載することができる医師は、各都道府県にある肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医に限ります。 埼玉県では、埼玉県肝疾患診療連携拠点病院として、埼玉医科大学病院（肝臓病相談センター、電話：049-276-2038（直通））を指定しています。 

• 「世帯調書」（所定の様式、「世帯」とは、住民票上の世帯です。）
  世帯調書（PDF：64KB）   
• 世帯全員の「住民票」（マイナンバー記載なし、申請日前3か月以内に発行されたもの）
  ※　市町村民税世帯合算対象除外申告書を提出する場合は、「続柄」の記載が必要です。 
• 世帯全員の「市町村民税（所得割）課税年額を証明する書類」
  （申請時に取得できる最新のもの）
• 「市町村民税世帯合算対象除外申告書」【該当者のみ】
  除外申告書（PDF：132KB）
  （該当の有無については、次項「6 助成の内容」中「市町村民税世帯合算対象者の除外（例外措置）について」を参照してください。）
• 被保険者証（コピー可）

※　インターフェロンフリー治療に係る診断書を作成する際の注意事項（PDF：106KB）

(3)更新申請（核酸アナログ製剤治療・更新）

• 「肝炎治療受給者証交付申請書（核酸アナログ製剤治療・更新）」（所定の様式）
  申請書（PDF：140KB）
• 「肝炎核酸アナログ製剤治療の更新申請に係る診断書」　診断書（PDF：185KB）
• 「診断書に代えて申請する場合の様式（診断書又は検査内容が分かる書類が提出された認定以降2回目までの申請用）」　様式（PDF：96KB）
• 「診断書に代えて申請する場合の様式（診断書又は検査内容が分かる書類が提出された認定以降3回目の申請用）」　様式（PDF：105KB）

※  埼玉県では、「本制度における診断書に記載ができる医師」は、日本肝臓学会肝臓専門医又は埼玉県肝炎医療研修会受講修了者（PDF：846KB）（当該研修会を受講した年の翌年初日から5年を超えないものとします。）のいずれかの者に限ります。

• 「世帯調書」（所定の様式、「世帯」とは、住民票上の世帯です。）
  世帯調書（PDF：64KB）    
• 世帯全員の「住民票」（マイナンバー記載なし、申請日前3か月以内に発行されたもの）
  ※　市町村民税世帯合算対象除外申告書を提出する場合は、「続柄」の記載が必要です。 
• 世帯全員の「市町村民税（所得割）課税年額を証明する書類」
  （申請時に取得できる最新のもの）
• 「市町村民税世帯合算対象除外申告書」【該当者のみ】
  除外申告書（PDF：132KB）（該当の有無については、次項「6 助成の内容」中「市町村民税世帯合算対象者の除外（例外措置）について」を参照してください。）
• 被保険者証（コピー可）

(4)期間延長申請　※インターフェロンフリー治療は該当ありません。

• 「肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）有効期間延長申請書（72週投与用）」（所定の様式）
  期間延長申請書（72週投与用）（PDF：198KB）
• 「肝炎治療受給者証（プロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用療法）有効期間延長申請書（シメプレビルを含む3剤併用療法延長用）」（所定の様式）
  期間延長申請書（シメプレビルを含む3剤併用療法延長用）（PDF：183KB）
• 「肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）有効期間延長申請書（副作用等延長用）」（所定の様式）
  期間延長申請書（副作用等延長用）（PDF：197KB）

(5)自己負担限度月額変更申請書

• 「肝炎治療自己負担限度月額変更申請書」（所定の様式）
  月額変更申請書（PDF：84KB）
• 「世帯調書」（所定の様式、「世帯」とは、住民票上の世帯です。）
  世帯調書（PDF：64KB）
• 世帯全員の「住民票」（マイナンバー記載なし、申請日前3か月以内に発行されたもの）
  ※　市町村民税世帯合算対象除外申告書を提出する場合は、「続柄」の記載が必要です。 
• 世帯全員の「市町村民税（所得割）課税年額を証明する書類」
  （申請時に取得できる最新のもの）
• 受給者証
• 「市町村民税世帯合算対象除外申告書」【該当者のみ】
  除外申告書（PDF：132KB）
  （該当の有無については、次項「6 助成の内容」中「市町村民税世帯合算対象者の除外（例外措置）について」を参照してください。）

 6 助成の内容

• 対象医療に係る保険診療の患者負担額から、次表の一部自己負担分（自己負担の月額限度額1万又は2万円）を除いた額を助成します。
• 健康保険から支給される高額療養費等は助成額には含まれません。
  （高額療養費等については、加入されている健康保険の窓口にお問い合せください。）

留意点

  健康保険では、自己負担額が一定額（年齢や所得に応じて異なります。）を超えた場合は、その超えた額が「高額療養費」として払い戻されます。

  また、健康保険組合では独自に付加給付金の支給制度を設けている場合があります。このため、本助成制度を利用しないで健康保険のみを利用した場合でも実質的な自己負担額が次表に示す本助成制度における自己負担の月額限度額（1万又は2万円）を超えない場合があります。

  申請に当たっては、本助成制度の利用の適否を十分検討してください。なお、高額療養費及び付加給付等の内容につきましては、加入されている健康保険の窓口にお問い合わせください。

※  自己負担の月額限度額は、患者の世帯（住民票上の世帯）全員の市町村民税課税年額の合算額（所得割のみ）により階層区分を認定します。

※　平成30年度分以降の年度分の指定都市に住所を有する者の市民税（所得割）については、「地方税法及び航空機燃料譲与税法の一部を改正する法律（平成29年法律第2号）」第1条による改正前の地方税法に規定する市民税の所得割の標準税率（6％）により算定された所得割額を用いて、自己負担限度額の算定を行うこととします。

市町村民税世帯合算対象者の除外（例外措置）について

  前記認定方法の例外措置として、認定基礎となる世帯員が、患者（受給者）との関係において、次の（1）～（3）の要件にすべて該当する場合には、申告に基づき、当該「世帯」の市町村民税課税年額の合算対象から除外することができます。なお、申告の方法は、「市町村民税世帯合算対象除外申告書」（前項「5 申請に必要な書類は」）に基づきます。

• （1）配偶者以外の者
  
• （2）地方税法上、患者（受給者）及びその配偶者と相互に扶養関係にない者（市町村民税課税の際、患者（受給者）及びその配偶者が除外対象者の被扶養者とされておらず、かつ、除外対象者が患者（受給者）あるいはその配偶者の被扶養者とされていないこと）
  
• （3）医療保険上、患者（受給者）及びその配偶者と相互に扶養関係にない者（患者（受給者）及びその配偶者が除外対象者の加入する健康保険の被扶養者でなく、かつ、除外対象者が患者（受給者）あるいはその配偶者の加入する健康保険の被扶養者でないこと）
  除外申告書の提出の際、次に示す除外対象を証明する書類の添付が必要です。

【上段（2）の証明に対応する書類】

  患者（受給者）及びその配偶者、除外対象者について、市町村民税課税状況（扶養控除関係）を証明する書類（例：課税証明書、市町村が通知する市町村民税の決定通知書の写し、源泉徴収票等）

【上段（3）の証明に対応する書類】

  患者（受給者）及びその配偶者、除外対象者が加入する健康保険の被扶養者を証明する書類（例：健康保険証の写し等）

7 制度の変更点

• 平成30年度分以降の年度分の指定都市に住所を有する者の市民税（所得割）については、「地方税法及び航空機燃料譲与税法の一部を改正する法律（平成29年法律第2号）」第1条による改正前の地方税法に規定する市民税の所得割の標準税率（6％）により算定された所得割額を用いて、自己負担限度額の算定を行うこととします。（平成30年6月）
• B型肝炎核酸アナログ製剤治療費助成の更新申請は、診断書又は検査内容が分かる資料が提出された認定以降2回目までの認定においては、検査内容が分かる資料が省略できるようになりました。（平成30年4月）
• B型慢性肝疾患に対するインターフェロン治療の助成対象を2回目までとし、これまでにインターフェロン製剤（ペグインターフェロン製剤を除く）による治療に続いて、ペグインターフェロン製剤による治療を受けて不成功であったものが、再度ペグインターフェロン製剤による治療を受ける場合は、その治療も助成対象とする。（平成30年4月）
• セログループ2（ジェノタイプ2）のC型慢性肝疾患に対するインターフェロンフリー治療（レジパスビル／ソホスブビル配合錠）を助成対象に追加しました。（平成30年2月）
• C型慢性肝疾患に対するインターフェロンフリー治療（グレカプレビル水和物／ピブレンタスビル配合剤）の助成を開始しました。なお、ジェノタイプの違いや、慢性肝炎・代償性肝硬変の違い、初回治療・再治療の違いにより、投与週数が8週間又は12週間と異なります。（平成29年11月）
• B型慢性肝疾患に対する核酸アナログ製剤治療（バラクルード錠の後発品であるエンテカビル錠12品目（PDF：56KB））の助成を開始しました。（平成29年6月）
• C型慢性肝疾患に対するインターフェロンフリー治療（ソホスブビル及びリバビリン併用療法(セログループ1（ジェノタイプ1）又はセログループ2（ジェノタイプ2）のいずれにも該当しない患者））の助成を開始しました。（平成29年3月）
• C型慢性肝疾患に対するインターフェロンフリー治療（ダグラタスビル塩酸塩・アスナプレビル・ベクラブビル塩酸塩配合錠）の助成を開始しました。（平成29年2月）
• B型慢性肝疾患に対する核酸アナログ製剤治療（テノホビル　アラフェナミドフマル酸塩錠）の助成を開始しました。（平成29年2月）
• C型慢性肝疾患に対するインターフェロンフリー治療（エルバスビル及びグラゾプレビル水和物併用療法）の助成を開始しました。（平成28年11月）
• セログループ2のC型慢性肝炎に対するインターフェロンフリー治療（オムビタスビル水和物・パリタプレビル水和物・リトナビル配合剤及びリバビリン併用療法）を助成対象に追加しました。なお、当該療法の注意点として、適用対象は慢性肝炎までで、代償性肝硬変は対象外です。また、投与期間は16週間で、併用可能なリバビリン製剤はレベトールカプセルのみです。（平成28年9月）
• B型肝炎核酸アナログ製剤治療費助成の更新申請が、診断書以外の資料の添付でもできるようになりました。（平成28年4月）
• C型慢性肝疾患に対するインターフェロンフリー治療不成功後の他のインターフェロンフリー治療を用いた再治療の助成を開始しました。（平成27年12月）
• C型慢性肝疾患に対するインターフェロンフリー治療（オムビタスビル水和物・パリタプレビル水和物・リトナビル配合剤）の助成を開始しました。 ただし、インターフェロンフリー治療が初めてのかたに限ります。（平成27年11月）
•  C型慢性肝疾患に対するインターフェロンフリー治療（レジパスビル／ソホスブビル配合錠）の助成を開始しました。 ただし、インターフェロンフリー治療が初めてのかたに限ります。（平成27年9月）
• C型慢性肝疾患に対するインターフェロンフリー治療（ソホスブビル及びリバビリン併用療法）の助成を開始しました。 （平成27年6月）
• C型慢性肝疾患に対するインターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロン治療の助成を開始しました。（平成27年6月） 
• C型慢性肝疾患に対する3剤併用療法（ペグインターフェロン、リバビリン、バニプレビルによるインターフェロン治療）の助成を開始しました。（平成26年12月）
• C型慢性肝疾患に対するインターフェロンフリー治療（ダグラタスビル及びアスナプレビル併用療法）の助成対を開始しました。（平成26年9月）
• C型慢性肝疾患に対する3剤併用療法（ペグインターフェロン、リバビリン、シメプレビルによるインターフェロン治療）の助成を開始しました。（平成25年12月）
• C型慢性肝疾患に対する3剤併用療法（ペグインターフェロン、リバビリン、テラプレビルによるインターフェロン治療）の助成を開始しました。（平成23年12月）
• ペグインターフェロン製剤を用いた治療の助成を開始しました。（平成23年9月）
• B型肝炎核酸アナログ製剤治療の助成を開始しました。（平成22年4月）
• インターフェロン治療2回目の助成を開始しました。ただし、医学的条件を満たす場合に限ります。（平成22年4月）
• インターフェロン治療医療費助成の有効期間を最大6か月延長しました。ただし、医学的条件等を満たす場合に限ります。（平成21年4月）
• インターフェロン治療の助成を開始しました。（平成20年4月）

8 受給者証及び自己負担限度月額管理票の提示について

  肝炎治療医療費助成制度を利用し保険診療を受けるときは、「受給者証」と「自己負担限度月額管理票」を受付窓口に提示してください。本制度が利用できる保険医療機関（調剤薬局を含む）は、県と委託契約を締結した医療機関等であることが必要です。

  医療機関等に助成対象となる治療で支払った自己負担額を「自己負担限度月額管理票」に記入、押印してもらってください。自己負担の月額限度額までは医療機関等で支払をし、上限額以上の治療費については、公費が適用となります。

  自己負担限度月額管理票は、診療月の自己負担額を管理するものですので、大切に保管してください。紛失しても再発行はできません。

  ただし、次の場合は医療費等を一旦支払うことになります。

• （A）この制度の取り扱いをしない（埼玉県と委託契約を結んでいない）医療機関で、対象の医療を受けた場合
  
• （B）受給者証の交付を申請し、受給者証が交付されるまでの間に有効期間内で対象の医療を受けた場合
  
• （C）その他、何らかの理由により、有効期間内に、助成対象となる保険診療を受けた際の自己負担分を医療機関に支払った場合

  前記（A）（B）（C）に該当する場合は、療養費を支給（療養費支給申請書により県（保健所）に直接申請）することになります。

療養費支給申請の際に領収書の原本が必要となりますので、領収書は必ず保管するようにしてください。

9 療養費支給申請の方法について

  上記の（A）（B）（C）に該当する場合、以下の書類をお住まいを管轄する保健所に提出すると、療養費の支給が受けられます。

提出書類

• （1）肝炎治療療養費支給申請書（様式7号）及び療養証明書（様式7号の2）
  支給申請書（PDF：74KB）療養証明書（PDF：172KB）
  
• （2）受診した医療機関等で発行された領収書（コピー不可・原本のみ有効）
  
• （3）受給者証（コピー可）
  
• （4）被保険者証（コピー可）
• （5）振込口座の通帳又はカード（コピー可）
• （6）限度額適用・標準負担額減額認定証（コピー可。該当者のみ提出。）
• （7）保険者・市町村からの医療費の通知（コピー可。高額療養費・付加給付などが支給されている場合に提出。申請後に通知が届いた場合は追加提出してください。）

支給申請書に添付する療養証明書は、医療機関及び調剤薬局の方にそれぞれ記入していただくものです。

県では、受け付けた支給申請書の内容等を審査して助成額（療養費）を決定し、申請者が指定した金融機関口座に振り込みます。

助成額は、対象医療に係る保険診療の患者負担額から、本助成制度における自己負担の月額限度額(1万又は2万円）を除いた額となります。なお、健康保険から支給される高額療養費・付加給付金も助成額から除かれます。

10 受給資格がなくなったら？

  治癒等で受給資格がなくなったときは、速やかに受給者証を保健所に返還してください。

  また、生活保護法の医療扶助対象となった場合も、肝炎治療医療費助成は受けられなくなります。速やかに受給者証を保健所に返還してください。

11 氏名や住所、加入する医療保険、医療機関が変わったら？

  氏名、住所、加入している医療保険、医療機関に変更があったときは、速やかに管轄の保健所に下記の書類を届け出てください。住所等変更の場合は、管轄の保健所にご持参いただいた肝炎治療受給者証の訂正処理を行います。

【届出書類】

(1)肝炎治療受給者証交付申請書等記載事項変更届（PDF：90KB）

(2)下記添付書類

氏名、住所変更

　原則として住民票を必要としますが、県内市町村間の住所変更に限り、被保険者証及び運転免許証等で現住所が確認できる場合は、その写しによる申請も可能です。

被保険者証の変更

　被保険者証の写し

12 県外へ転居したら？

  県外へ転居した場合、転居先の都道府県で継続して医療費助成が受けられる場合があります。県外への転居が決まりましたら、速やかに管轄保健所にご連絡ください。

13 【医療機関・薬局の方へ】委託契約申請書などについて

  （社）埼玉県医師会に加入していない医療機関の方及び（社）埼玉県薬剤師会に加入していない調剤薬局の方で、埼玉県肝炎治療特別促進事業を利用する場合は、委託契約の締結が必要です。契約締結を希望する場合は、次の申請書に必要事項を記入の上、埼玉県庁（疾病対策課がん・疾病対策担当）までFax送信又は御郵送くださるようお願いします。

  申請書が届き次第、当方において委託契約書を作成し申請者様に送付いたしますので、契約手続きにつきまして御協力くださるようお願いします。

【実施要綱】

• 埼玉県肝炎治療特別促進事業実施要綱（H30年6月一部改正）（PDF：314KB）

【様式】

 

• 委託申請書等のファックス送信先
  ファックス番号048-830-4809
  埼玉県保健医療部疾病対策課総務・疾病対策担当
• 委託申請書等の郵送先（ファックス送信された場合は郵送の必要はありません。）
  〒330-9301埼玉県さいたま市浦和区高砂3丁目15番1号
  埼玉県保健医療部疾病対策課総務・疾病対策担当
  Tel 048(830)3598

14 ご相談は各保健所へどうぞ！

医療費助成などについてのご相談は、お住まいを管轄する保健所へお問い合わせください。

県内保健所一覧（H30年4月1日現在）