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ページ番号:2666

掲載日:2021年7月8日

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高圧ガス保安法関係様式一覧

重要連絡事項
申請等に当たり下記の点を必ず御確認ください。詳しくは、当課にお問合せください。

  1. 現在、新型コロナウイルス感染症対策のため、窓口での受付を原則中止し、郵便等による提出をお願いしています
    ※申請書や届出等については、郵便法で定める「信書」に該当するため、信書を送付することが可能な方法(郵便等)により提出してください。
    ※ファックスによる提出は受付けていません。
  2. 郵便の場合、正・副2部提出が必要なものについては、切手を添付した返送用封筒の同封をお願いします。
  3. 令和2年12月28日の法令改正により、本ページの様式による申請等については、押印不要となりました。
    関連リンク【経済産業省】押印を求める手続の見直し等のための経済産業省関係省令の一部を改正する省令等について(押印・署名廃止等)(別ウィンドウで開きます)

このページでは、高圧ガス保安法に関する様式をPDFファイルとWORDファイルの形式で掲載しています。
ダウンロードして御利用ください。なお、★の手続は「埼玉県市町村電子申請・届出サービス」を御利用いただけます。


権限移譲について

  • さいたま市

  高圧ガス保安法施行令の改正により、平成30年4月1日から、さいたま市内の事業所の高圧ガス保安法に基づく許認可や届出受理等の事務は、さいたま市消防局予防部査察指導課が行います。

  • 戸田市

  平成26年4月1日から、高圧ガス保安法の権限の一部を戸田市に移譲しました。戸田市内の事業所の高圧ガス保安法に基づく許認可や届出受理等の事務は、戸田市消防本部予防課が行います。


製造関係(一般則、液石則)

製造関係(一般則、液石則)様式一覧表

番号 

様式名

一般則

液石則

1

高圧ガス製造許可申請書

PDF(PDF:118KB)

WORD(ワード:55KB)

PDF(PDF:89KB)

WORD(ワード:15KB)

2

高圧ガス製造施設等変更許可申請書

PDF(PDF:97KB)

WORD(ワード:45KB)

PDF(PDF:76KB)

WORD(ワード:14KB)

3

高圧ガス製造施設軽微変更届書

PDF(PDF:88KB)

WORD(ワード:41KB)

PDF(PDF:68KB)

WORD(ワード:14KB)

4

高圧ガス製造開始届書

PDF(PDF:85KB)

WORD(ワード:41KB)

PDF(PDF:64KB)

WORD(ワード:14KB)

5

第一種製造事業承継届書

PDF(PDF:85KB)

WORD(ワード:41KB)

PDF(PDF:65KB)

WORD(ワード:14KB)

6

高圧ガス製造施設休止届書

PDF(PDF:90KB)

WORD(ワード:44KB)

PDF(PDF:69KB)

WORD(ワード:16KB)

7

高圧ガス製造施設休止再開届書★

PDF(PDF:88KB)

WORD(ワード:44KB)

PDF(PDF:67KB)

WORD(ワード:16KB)

8

撤去の報告(第一種製造者)★

PDF(PDF:73KB)

WORD(ワード:37KB)

PDF(PDF:82KB)

WORD(ワード:38KB)

9

高圧ガス製造事業届書

PDF(PDF:83KB)

WORD(ワード:40KB)

PDF(PDF:63KB)

WORD(ワード:14KB)

10

高圧ガス製造施設等変更届書

PDF(PDF:93KB)

WORD(ワード:41KB)

PDF(PDF:73KB)

WORD(ワード:14KB)

11

第二種製造事業承継届書

PDF(PDF:85KB)

WORD(ワード:40KB)

 

PDF(PDF:65KB)

 

WORD(ワード:14KB)

12

高圧ガス製造廃止届書

PDF(PDF:87KB)

WORD(ワード:44KB)

PDF(PDF:65KB)

WORD(ワード:14KB)

13

保安検査受検日の変更について

PDF(PDF:50KB)

WORD(ワード:34KB)

PDF(PDF:50KB)

WORD(ワード:19KB)

14

保安検査申請書

PDF(PDF:120KB)

WORD(ワード:59KB)

PDF(PDF:93KB)

WORD(ワード:17KB)

15

高圧ガス貯槽開放検査事前報告書

PDF(PDF:87KB)

WORD(ワード:66KB)

PDF(PDF:111KB)

WORD(ワード:19KB)

16

指定保安検査機関等による保安検査の受検について

PDF(PDF:60KB)

WORD(ワード:34KB)

PDF(PDF:59KB)

WORD(ワード:16KB)

17

指定保安検査機関保安検査受検届書

PDF(PDF:105KB)

WORD(ワード:50KB)

PDF(PDF:80KB)

WORD(ワード:15KB)

18

保安検査結果報告書

PDF(PDF:98KB)

WORD(ワード:46KB)

PDF(PDF:76KB)

WORD(ワード:14KB)

19

危害予防規程届書

PDF(PDF:84KB)

WORD(ワード:40KB)

PDF(PDF:65KB)

WORD(ワード:14KB)

20

保安統括者届書

PDF(PDF:101KB)

WORD(ワード:54KB)

PDF(PDF:75KB)

WORD(ワード:14KB)

21

保安統括者代理者届書

PDF(PDF:101KB)

WORD(ワード:54KB)

PDF(PDF:75KB)

WORD(ワード:14KB)

22

高圧ガス保安技術管理者等届書

PDF(PDF:152KB)

WORD(ワード:59KB)

PDF(PDF:98KB)

WORD(ワード:15KB)

23

高圧ガス保安主任者等届書

PDF(PDF:152KB)

WORD(ワード:58KB)

PDF(PDF:98KB)

WORD(ワード:15KB)

 

  参考様式

     必要に応じて各種申請の添付資料としてご利用ください。

様式名

一般則

液石則

申請書  目次(例)

PDF(PDF:52KB)  WORD(ワード:22KB)

製造計画書

PDF(PDF:63KB)  Excel(エクセル:34KB)

記載例(PDF:106KB)

変更明細書

PDF(PDF:97KB)  Excel(エクセル:41KB)

記載例(PDF:138KB)

技術上の基準に対応する事項

一般則第6条第1項、第2項

PDF(PDF:119KB)

Excel(エクセル:194KB)

別記様式

PDF(PDF:5KB)

WORD(ワード:17KB)

-

機器等一覧表

PDF(PDF:76KB)  Excel(エクセル:45KB)

記載例(PDF:78KB)

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貯蔵関係(一般則、液石則)

貯蔵関係(一般則、液石則)様式一覧表

 番号

様式名

一般則

液石則

1

第一種貯蔵所設置許可申請書

PDF(PDF:89KB)

WORD(ワード:44KB)

PDF(PDF:66KB)

WORD(ワード:14KB)

2

第一種貯蔵所位置等変更許可申請書

PDF(PDF:96KB)

WORD(ワード:44KB)

PDF(PDF:74KB)

WORD(ワード:14KB)

3

第一種貯蔵所軽微変更届書

PDF(PDF:85KB)

WORD(ワード:40KB)

PDF(PDF:65KB)

WORD(ワード:14KB)

4

第一種貯蔵所完成検査申請書

PDF(PDF:95KB)

WORD(ワード:47KB)

PDF(PDF:71KB)

WORD(ワード:15KB)

5

第一種貯蔵所承継届書

PDF(PDF:84KB)

WORD(ワード:41KB)

PDF(PDF:65KB)

WORD(ワード:14KB)

6

撤去の報告(第一種貯蔵所)★

PDF(PDF:70KB)

WORD(ワード:34KB)

PDF(PDF:75KB)

WORD(ワード:35KB)

7

第二種貯蔵所設置届書

PDF(PDF:84KB)

WORD(ワード:40KB)

PDF(PDF:62KB)

 

WORD(ワード:16KB)

 

8

第二種貯蔵所位置等変更届書

PDF(PDF:91KB)

WORD(ワード:41KB)

PDF(PDF:71KB)

WORD(ワード:14KB)

9

貯蔵所廃止届出書

PDF(PDF:88KB)

WORD(ワード:45KB)

PDF(PDF:64KB)

WORD(ワード:14KB)

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消費関係(一般則、液石則)

消費関係(一般則、液石則)様式一覧表

番号 

様式名

一般則

液石則

1

特定高圧ガス消費届書

PDF(PDF:88KB)

WORD(ワード:42KB)

PDF(PDF:64KB)

WORD(ワード:14KB)

2

特定高圧ガス消費施設等変更届書

PDF(PDF:96KB)

WORD(ワード:42KB)

PDF(PDF:74KB)

WORD(ワード:14KB)

3

特定高圧ガス消費者承継届書

PDF(PDF:86KB)

WORD(ワード:41KB)

PDF(PDF:66KB)

WORD(ワード:15KB)

4

特定高圧ガス消費廃止届書

PDF(PDF:88KB)

WORD(ワード:42KB)

PDF(PDF:66KB)

WORD(ワード:14KB)

5

特定高圧ガス取扱主任者届書

PDF(PDF:94KB)

WORD(ワード:49KB)

PDF(PDF:69KB)

WORD(ワード:14KB)

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その他(一般則、液石則)

その他(一般則、液石則)様式一覧表

番号 

様式名

一般則

液石則

1

製造施設完成検査申請書

PDF(PDF:92KB)

WORD(ワード:45KB)

PDF(PDF:70KB)

WORD(ワード:14KB)

2

指定完成検査機関等による完成検査の受検について

PDF(PDF:58KB)

WORD(ワード:33KB)

PDF(PDF:58KB)

WORD(ワード:16KB)

3

指定完成検査機関完成検査受検届書

PDF(PDF:101KB)

WORD(ワード:50KB)

PDF(PDF:74KB)

WORD(ワード:14KB)

4

完成検査結果報告書

PDF(PDF:100KB)

WORD(ワード:49KB)

PDF(PDF:73KB)

WORD(ワード:14KB)

5

耐圧・気密試験の報告様式

PDF(PDF:93KB)

WORD(ワード:39KB)

PDF(PDF:77KB)

WORD(ワード:16KB)

6

名称等変更届書★

PDF(PDF:107KB)

WORD(ワード:55KB)

PDF(PDF:77KB)

WORD(ワード:16KB)

7

事故届書

PDF(PDF:96KB)

WORD(ワード:47KB)

PDF(PDF:71KB)

WORD(ワード:14KB)

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冷凍則関係

冷凍則関係様式一覧表

 番号

様式名

PDF

WORD

1

高圧ガス製造許可申請書

PDF(PDF:118KB)

WORD(ワード:55KB)

2

高圧ガス製造施設等変更許可申請書

PDF(PDF:98KB)

WORD(ワード:45KB)

3

高圧ガス製造施設軽微変更届書

PDF(PDF:89KB)

WORD(ワード:41KB)

4

製造施設完成検査申請書

PDF(PDF:92KB)

WORD(ワード:45KB)

5

指定完成検査機関完成検査受検届書

PDF(PDF:98KB)

WORD(ワード:48KB)

6

完成検査結果報告書

PDF(PDF:100KB)

WORD(ワード:48KB)

7

高圧ガス製造開始届書

PDF(PDF:85KB)

WORD(ワード:41KB)

8

第一種製造事業承継届書

PDF(PDF:85KB)

WORD(ワード:41KB)

9

高圧ガス製造届書

PDF(PDF:85KB)

WORD(ワード:42KB)

10

高圧ガス製造施設等変更届書

PDF(PDF:93KB)

WORD(ワード:41KB)

11

第二種製造事業承継届書

PDF(PDF:84KB)

WORD(ワード:40KB)

12

高圧ガス製造廃止届書

PDF(PDF:88KB)

WORD(ワード:44KB)

13

高圧ガス保安協会保安検査受検届書

PDF(PDF:94KB)

WORD(ワード:47KB)

14

危害予防規程届書

PDF(PDF:84KB)

WORD(ワード:40KB)

15

名称等変更届書★

PDF(PDF:107KB)

WORD(ワード:55KB)

16

冷凍保安責任者届書

PDF(PDF:97KB)

WORD(ワード:53KB)

17

冷凍保安責任者代理者届書

PDF(PDF:101KB)

WORD(ワード:55KB)

18

取扱責任者届書(冷凍)

PDF(PDF:99KB)

WORD(ワード:55KB)

19

取扱責任者代理者届書(冷凍)

PDF(PDF:100KB)

WORD(ワード:55KB)

20

事故届書

PDF(PDF:95KB)

WORD(ワード:47KB)

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容器則関係

容器則関係様式一覧表

番号 

様式名

PDF

WORD

1

容器検査所登録申請書

PDF(PDF:119KB)

WORD(ワード:55KB)

2

容器検査所登録更新申請書

PDF(PDF:120KB)

WORD(ワード:55KB)

3

容器検査所廃止届書

PDF(PDF:84KB)

WORD(ワード:41KB)

4

検査設備変更明細書(CNG自動車用)

PDF(PDF:51KB)

WORD(ワード:37KB)

5

高圧ガスの種類又は圧力変更申請書

PDF(PDF:88KB)

WORD(ワード:43KB)

6

特別充てん許可申請書

PDF(PDF:95KB)

WORD(ワード:48KB)

7

名称等変更届書★

PDF(PDF:107KB)

WORD(ワード:54KB)

8

検査主任者届書

PDF(PDF:97KB)

WORD(ワード:49KB)

関連リンク

「社団法人日本ガス協会天然ガス自動車プロジェクト部」

圧縮天然ガス自動車燃料装置用容器及び附属品再検査の手引き

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販売関係

高圧ガス保安法に係る販売関係に関する様式のダウンロード先

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お問い合わせ

危機管理防災部 化学保安課 企画・高圧ガス担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 危機管理防災センター1階

ファックス:048-830-8444

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