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ページ番号:226548

掲載日:2024年1月12日

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液化石油ガス法関係様式一覧(1)

  • このページでは、液化石油ガス法の申請・届出等の様式のうち液化石油ガス販売事業、保安機関及び貯蔵施設等の様式を掲載しています。
  • 充てん設備、設備工事事業及び事故届出の様式は次のページに掲載しています。
  • 申請・届出等にあたっては、次のページに掲載している「液化石油ガス法に基づく手続の手引」をあらかじめ確認してください。

電子申請・届出サービスの利用について

  • 県では、電子申請・届出サービス(以下「電子申請」という。)による申請・届出等を推奨しています。
  • 様式一覧表の「電子申請入口」の項目に、「電子申請」と表示されている手続は、既に電子申請の受付を開始しています。電子申請を利用する場合は、「電子申請」のリンクをクリックすると、対象の手続の申請ページに移動できます。(「電子申請」の表示がない手続は、今後整備予定です。)
  • 電子申請・届出サービスによる手続の方法は以下の資料で御案内していますので、是非ご覧ください。

※手数料の納付を伴う保安機関認定更新申請を例に、電子申請の利用方法及び手数料の納付方法について説明しています。

  • 液化石油ガス法に基づく電子申請では、電子署名は不要です。
  • その他、電子申請・届出サービスそのものの利用方法や相談窓口については、次のページをご覧ください。

液化石油ガス販売事業

番号

様式名

様式番号

(液石法規則)

様式番号

(手続の手引)

ダウンロード

電子申請

入口※

1

液化石油ガス販売事業登録申請書

様式第1

様式1.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

2

液化石油ガス販売事業者登録簿謄本交付(閲覧)請求書

様式第2

様式2.1

PDF

WORD
(ワード)

[交付:電子申請]

[閲覧:電子申請]

3

登録行政庁変更届書

様式第3

様式17.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

4

液化石油ガス販売所等変更届書

様式第5

様式3.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

5

液化石油ガス販売事業承継届書(甲)

様式第6

様式4.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

6

液化石油ガス販売事業承継届書(乙)

様式第7

様式4.2

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

7

液化石油ガス販売事業者事業譲渡証明書

様式第7の2

様式4.3

PDF

WORD
(ワード)

 

8

液化石油ガス販売事業者相続同意証明書

様式第8

様式4.4

PDF

WORD
(ワード)

 

9

液化石油ガス販売事業者相続証明書

様式第9

様式4.5

PDF

WORD
(ワード)

 

10

液化石油ガス販売事業者事業承継証明書

様式第9の2

様式4.5.2

PDF

WORD
(ワード)

 

11

業務主任者等選任(解任)届書

様式第10

様式5.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

12

液化石油ガス販売事業廃止届書

様式第11

様式6.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

13

液化石油ガス販売事業者認定申請書

様式第26

様式18.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

14

認定液化石油ガス販売事業者状況報告書

様式第27

様式19.1

PDF

WORD
(ワード)

 [電子申請]

15

液化石油ガス販売計画書

-

様式1.2

PDF

WORD
(ワード)

 

16

貯蔵施設の位置、構造及び設備総括表

-

様式1.3

PDF

WORD
(ワード)

 

17

貯蔵施設を所有又は占有しない理由書

-

様式1.4

PDF

WORD
(ワード)

 

 

18

 

欠格事由に関する事項(法人)

-

様式1.5

PDF

WORD
(ワード)

 

欠格事由に関する事項(個人) - 様式1.5 PDF

WORD
(ワード)

 

19

販売予定地域及び緊急時対応範囲図

-

-

PDF

WORD
(ワード)

 

20

販売事業の登録・変更等に係るその他様式(15~19 一式)

-

-

PDF

WORD
(ワード)

 

21

液化石油ガス販売計画書(保安業務委託先について)

-

様式1.2-2

PDF

WORD
(ワード)

 

22

住民基本台帳ネットワークシステムによる本人確認申出書

-

様式1.6

PDF

WORD
(ワード)

 

23

液化石油ガス販売事業又は保安業務実施状況報告書

-

-

PDF

 

 

WORD

(ワード)

 

 

 [電子申請]

24 集中監視センターの常時監視体制概要説明書  - 様式18.2-1 PDF

WORD

(ワード)

 
25 各販売所の監視体制等概要説明書 - 様式18.2-2 PDF

WORD

(ワード)

 
26 一般消費者等一覧  - 様式18.2-3 PDF

EXCEL

(エクセル)

 
27 保安確保機器一覧  - 様式18.2-4 PDF EXCEL(エクセル)  
28 技術上の基準への適合状況  - 様式18.2-5 PDF EXCEL(エクセル)  

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保安機関

番号

様式名

様式番号

(液石法規則)

様式番号

(手続の手引)

ダウンロード

 電子申請

入口※

1

保安機関認定申請書

様式第12

様式7.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

2

保安業務計画書

様式第13

様式7.2

PDF

WORD
(ワード)

 

3

保安機関認定更新申請書

様式第14

様式8.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

4

一般消費者等の数の増加認可申請書

様式第15

様式9.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

5

一般消費者等の数の減少届書

様式第16

様式10.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

6

保安業務規程認可申請書

様式第17

様式11.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

7

保安業務規程変更認可申請書

様式第18

様式11.2

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

8

認定行政庁変更届書

様式第19

様式17.2

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

9

保安機関変更届書

様式第20

様式12.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

10

保安機関承継届書(甲)

様式第21

様式13.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

11

保安機関承継届書(乙)

様式第22

様式13.2

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

12

保安機関事業譲渡証明書

様式第22の2

様式13.3

PDF

WORD
(ワード)

 

13

保安機関相続同意証明書

様式第23

様式13.4

PDF

WORD
(ワード)

 

14

保安機関相続証明書

様式第24

様式13.5

PDF

WORD
(ワード)

 

15

保安機関事業承継証明書

様式第24の2

様式13.5.2

PDF

WORD
(ワード)

 

16

保安業務廃止届書

様式第25

様式14.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

17

保安業務技術的能力算定書

-

様式7.2-1

PDF

WORD
(ワード)

 

18

保安業務資格者等一覧

-

様式7.2-2

PDF

WORD
(ワード)

 

19

緊急時対応を行う場合の範囲図

-

-

PDF

WORD
(ワード)

 

 

20

欠格事由に関する事項(法人)

-

様式13.6

PDF

WORD
(ワード)

 

欠格事由に関する事項(個人) - 様式13.6 PDF

WORD
(ワード)

 

21

役員及び構成員について

-

-

PDF

WORD
(ワード)

 

22

保安業務以外の業務の種類及び概要

-

-

PDF

WORD
(ワード)

 

23

保安機関事業所連絡票

-

-

PDF

WORD
(ワード)

 

24

保安業務用機器に関する事項

-

-

PDF

WORD
(ワード)

 

25

保安機関の認定・変更等に係るその他様式(一式)

-

-

PDF(PDF:273KB)

WORD
(ワード:93KB)

 

26

液化石油ガス販売事業又は保安業務実施状況報告書

-

-

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

27

住民基本台帳ネットワークシステムによる本人確認申出書

-

様式1.6

PDF

WORD
(ワード)

 

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貯蔵施設等

番号

様式名

様式番号

(液石法規則)

様式番号

(手続の手引)

ダウンロード

電子申請

入口※

1

貯蔵施設等設置許可申請書

様式第28

様式23.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

2

貯蔵施設等変更許可申請書

様式第29

様式24.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

3

貯蔵施設等変更届書

様式第30

様式25.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

4

貯蔵施設等完成検査申請書

様式第31

様式26.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]

5

貯蔵施設等完成検査受検届書

様式第33

様式27.1

PDF

WORD
(ワード)

[電子申請]
6 貯蔵施設等完成検査結果報告書  様式第34 様式27.2 PDF

WORD

(ワード)

[電子申請]

7

特定供給設備に係るその他様式(バルク供給を除く)

-

様式23.2

PDF

WORD
(ワード)

 

8

特定供給設備に係るその他様式(バルク供給に限る)

-

様式23.3

PDF

WORD
(ワード)

 

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記入例

番号

届出の種類

記入例

1

液化石油ガス販売所等変更届書 (例:販売所を新設した場合)

PDF

2

液化石油ガス販売所等変更届書 (例:保安業務の委託先を変更した場合)

PDF

3

液化石油ガス販売所等変更届書 (例:法第11条ただし書き適用により貯蔵施設を廃止した場合)

PDF

4

業務主任者等選任(解任)届書

PDF

5

保安機関変更届書 (例:代表者を変更した場合)

PDF

6

保安業務規程変更認可申請書 (例:保安業務資格者の人数等を変更した場合)

PDF

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関連リンク

お問い合わせ

危機管理防災部 化学保安課 液化石油ガス担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 危機管理防災センター1階

ファックス:048-830-8444

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