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ページ番号:195059

掲載日:2021年5月7日

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申請書様式一覧(指定難病医療給付制度)

ページ案内

新たに指定難病の医療給付を受けたい場合

新規申請の手続

申請の手引を事前にご確認ください。ご不明の点などがあれば住所地を管轄する保健所にご連絡ください。

様式等ダウンロード

備考

申請の手引(PDF:2,284KB)

(抜粋)添付書類(PDF:566KB)

申請前に必ずご確認ください。

【Word版】支給認定申請書(様式第1号)(ワード:38KB)

【PDF版】支給認定申請書(様式第1号)(PDF:268KB)

記入例(PDF:392KB)を参照してご記入ください。

【Word版】臨床調査個人票の研究等への利用に関する同意書(ワード:26KB)

【PDF版】臨床調査個人票の研究等への利用に関する同意書(PDF:509KB)

 同意書に記載されている説明文をご確認の上、同意する場合は氏名等を記入し、ご提出ください。

【Word版】個人番号記載票(ワード:40KB)

【PDF版】個人番号記載票(PDF:256KB)

※本人確認書類(番号確認+身元確認)を必ず添付してください。

※両面印刷してご使用ください。

【詳しくは、「個人番号(マイナンバー)について」をご参照ください。】

対象者の個人番号等を記入の上、本人確認書類(番号確認+身元確認)と併せて提出してください。

臨床調査個人票(診断書)・診断基準等
※平成30年4月1日から一部改正がありました。
  臨床調査個人票(診断書)の変更点一覧(PDF:77KB)
  診断基準等改正の概要一覧(PDF:113KB)

臨床調査個人票記入上の留意事項等

※厚生労働省HPにリンクしています。

難病指定医に記載をお願いしてください。

※難病指定医の勤務先が埼玉県でなくてもかまいません。

【Word版】高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書(ワード:27KB)

【PDF版】高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書(PDF:79KB)

記名の上、2部(保険者送付用・県保管用)提出してください。

【Word版】収入状況申告書(ワード:33KB)

【PDF版】収入状況申告書(PDF:112KB)

自己負担上限月額が「低所得Ⅰ」・「低所得Ⅱ」の市町村民税非課税(世帯)の方に提出していただくものです。

【Word版】医療費申告書(ワード:15KB)

【PDF版】医療費申告書(PDF:99KB)

※領収書等(コピー可)の添付必須。以下の「軽症者特例とは」を参照してください。

軽症者特例に該当する者として申請する場合に必要です。

※最初から軽症者特例に係る必要書類を添付して申請することもできます。

 

支給認定を受けた後の変更手続のご案内

変更申請・届出の手続

変更する内容ごとに必要な書類が異なります。ご不明点があれば下記「保健所の連絡先一覧」を参照し、住所地を管轄する保健所にご連絡ください。 

変更する内容

様式等のダウンロード

  • 氏名・住所・連絡先などの変更
  • 患者が加入する健康保険の変更
  • 支給認定基準世帯員の変更
  • 個人番号(マイナンバー)の変更
    ※受給者の個人番号(マイナンバー)が変更した場合は、本人確認書類を添付

【Word版】変更届出書(様式第7号)(ワード:26KB)

【PDF版】変更届出書(様式第7号)(PDF:142KB)

【Word版】高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書(ワード:27KB)

【PDF版】高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書(PDF:79KB)

・健康保険の変更のみ。記名の上、2部(保険者送付用・県保管用)提出してください。

必要な書類・記入例(PDF:429KB)

 

(新たに個人番号(マイナンバー)の提供が必要なかたがいる場合)
※詳しくは、「個人番号(マイナンバー)について」をご参照ください。

【Word版】個人番号記載票(ワード:40KB)

【PDF版】個人番号記載票(PDF:256KB)


※届出前に必ずご確認ください。なお、患者が加入する健康保険や支給認定基準世帯員の変更等があった場合、自己負担上限月額が変更となることがあります。この場合、追加で書類の提出を求めることがあります。

  • 新規疾患の追加・病名の変更
  • 人工呼吸器等装着者としての認定を希望
  • その他 

【Word版】変更申請書(様式第2号)(ワード:28KB)

【PDF版】変更申請書(様式第2号)(PDF:195KB)
※裏面に必要な要件等を記載

臨床調査個人票(診断書)・診断基準等(厚生労働省HP)
※難病指定医に記載をお願いしてください。

  • 高額難病治療継続者(高額かつ長期)としての認定を希望

【Word版】変更申請書(様式第2号)(ワード:28KB)

【PDF版】変更申請書(様式第2号)(PDF:195KB)

※自己負担上限月額管理票(黄色い手帳)のコピー等の添付必須。高額かつ長期とは」を参照してください。

  • 生活保護の受給開始

【Word版】変更申請書(様式第2号)(ワード:28KB)

【PDF版】変更申請書(様式第2号)(PDF:195KB)

「生計を一にする全員が記載された生活保護受給証明書」のコピー

患者が新たに小児慢性特定疾病(注)に係る支給認定を受けた、又は患者と同じ健康保険に加入するかたが新たに指定難病又は小児慢性特定疾病に係る支給認定を受けた場合(申請中を含む。)

※自己負担上限月額を軽減することができます。

(注)同一の疾病について、指定難病と小児慢性特定疾病に係る医療給付の両方で受給資格がある場合は、小児慢性特定疾病の医療給付が優先されるため、自己負担上限月額の軽減はできません。

【Word版】変更申請書(様式第2号)(ワード:28KB)

【PDF版】変更申請書(様式第2号)(PDF:195KB)

※患者又は患者と同じ健康保険に加入しているかたが、支給認定を受けていること又は支給認定申請を行っていることが確認できない場合は、「受給者証のコピー」や「受付印がある申請書のコピーなどの提出を求めることがあります。

 

  • 臨床調査個人票の研究等への利用に関する同意事項に係る変更

【Word版】臨床調査個人票の研究等への利用に関する同意事項に係る変更届出書(ワード:25KB)

【PDF版】臨床調査個人票の研究等への利用に関する同意事項に係る変更届出書(PDF:115KB)

※臨床調査個人票の記載内容がデータベースに登録した後に同意を撤回する場合、別途厚生労働省へ撤回の届出が必要となります。厚生労働省への届出の詳細については、厚生労働省ホームページをご確認ください。

医療受給者証を紛失した場合

医療受給者証を紛失した場合などは次の書類を添付して申請してください。

他の都道府県または指定都市へ転出、死亡、治癒等によって受給資格が喪失した場合

転居による他県への転出などにより受給資格を喪失した場合は次の書類を添付して届け出てください。

療養費支給申請の手続

受給者証の有効期間内で指定医療機関によって行われた医療のうち、受給者のかたに過払いが生じている場合には、以下の様式に記入し、必要書類を保健所へ提出することで療養費の支給が受けられます。

様式等ダウンロード 備考
療養費支給申請書(ワード:122KB) 申請書内の注意事項等をお読みください
指定難病療養証明書(医療保険・原則)(エクセル:36KB) 保険適用・原則適用者(受給者証が緑色の方用)
指定難病療養証明書(医療保険・経過措置)(エクセル:34KB) (注)経過措置対象者(受給者証が白色)であったかたが、平成29年12月31日以前分の療養費支給を申請する場合
指定難病療養証明書(介護保険)(エクセル:31KB) 介護保険を使って治療を受けた場合

他の都道府県または指定都市で医療給付を受けているかたが埼玉県に転入した場合

他の都道府県または指定都市で指定難病医療給付の認定を受けているかたが、埼玉県(さいたま市を除く)へ転入(住民票の異動手続を行った)後に、引き続き医療給付を希望される場合、別途、指定難病医療給付に係る転入申請を行っていただく必要がございます。

転入申請を希望されるかたは、転入申請の手引(PDF:1,248KB)をお読みいただき、必要書類(PDF:491KB)を準備の上、管轄する保健所へ手続を行ってください。

※さいたま市にお住まいのかたについては、さいたま市が医療給付に係る事務を所管しています。各種申請等のお手続については、さいたま市保健所にお問い合わせください。

保健所の連絡先一覧

県・市保健所の連絡先については、以下のページでご覧ください。

 

お問い合わせ

保健医療部 疾病対策課 指定難病対策担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎4階

ファックス:048-830-4809

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