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掲載日:2020年3月9日

臨床調査個人票 様式ダウンロード

このページで提供している情報は、専門的な情報が含まれています。記入等に関しては医療機関でお願い致します。印刷はA4版でお願い致します。

なお、ダウンロードする際は、特定疾患認定基準もあわせてダウンロードして、医療機関に持参してください。

 

【臨床調査個人票ダウンロード】

疾患名

新規申請用の個人票様式

継続申請用の個人票様式

スモン

スモン  新規(PDF:233KB)

スモン  新規(ワード:21KB)

継続申請時には、
臨床調査個人票の提出は不要です。

プリオン病

(ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイツフェルト・ヤコブ病に限る。)

プリオン病  新規(PDF:404KB)

プリオン病  新規(ワード:43KB)

プリオン病  更新(PDF:347KB)

プリオン病  更新(ワード:40KB)

難治性の肝炎
のうち劇症肝炎

平成27年1月1日以降、
新規申請受付を行いません。

難治性の肝炎のうち劇症肝炎  更新(PDF:401KB)

難治性の肝炎のうち劇症肝炎  更新(ワード:28KB)

重症急性膵炎

平成27年1月1日以降、
新規申請受付を行いません。

重症急性膵炎  更新(PDF:286KB)

重症急性膵炎  更新(ワード:27KB)

橋本病

橋本病  新規(PDF:257KB)

橋本病  新規(ワード:54KB)

橋本病  更新(PDF:257KB)

橋本病  更新(ワード:54KB)

特発性好酸球増多症候群
好酸球性消化管疾患好酸球性多発血管炎性肉芽腫症及び好酸球性副鼻腔炎を除く。)

特発性好酸球増多症候群  新規(PDF:267KB)

特発性好酸球増多症候群  新規(ワード:26KB)

※好酸球性消化管疾患、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症及び好酸球性副鼻腔炎を除く。

特発性好酸球増多症候群  更新(PDF:282KB)

特発性好酸球増多症候群  更新(ワード:26KB)

※好酸球性消化管疾患、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症及び好酸球性副鼻腔炎を除く。

原発性慢性骨髄線維症

原発性慢性骨髄線維症  新規(PDF:314KB)

原発性慢性骨髄線維症  新規(ワード:31KB)

原発性慢性骨髄線維症  更新(PDF:271KB)

原発性慢性骨髄線維症  更新(ワード:27KB)

溶血性貧血

(自己免疫性溶血性貧血及び発作性夜間ヘモグロビン尿症を除く。)

溶血性貧血  新規(PDF:246KB)

溶血性貧血  新規(ワード:28KB)

※自己免疫性溶血性貧血及び発作性夜間ヘモグロビン尿症を除く。

溶血性貧血  更新(PDF:251KB)

溶血性貧血  更新(ワード:30KB)

※自己免疫性溶血性貧血及び発作性夜間ヘモグロビン尿症を除く。

先天性血液凝固因子欠乏症

先天性血液凝固因子欠乏症  新規(PDF:165KB)

先天性血液凝固因子欠乏症  新規(ワード:22KB)

先天性血液凝固因子欠乏症  更新(PDF:166KB)

先天性血液凝固因子欠乏症  更新(ワード:22KB)

 

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お問い合わせ

保健医療部 疾病対策課 指定難病対策担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎4階

ファックス:048-830-4809

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