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掲載日:2019年3月14日

申請様式

新規指定や指定後の変更等により、県に提出が必要となる様式類を掲載します。

なお、以下の様式はこのページに掲載していませんので、それぞれのページでご確認ください。

目次

 1 提出書類チェックリスト

どのような場合にどの様式・添付書類等が必要かは、以下のリンクからご確認ください。

        ※平成30年10月1日~介護保険法施行規則改定に伴い、届出項目が変わりました 

2 申請書様式

※「★」は利用頻度の高い様式です。

様式番号

様式名

PDF形式

その他形式

記載例等

第1号様式

指定居宅サービス事業所・指定介護予防サービス事業所・介護保険施設指定(許可)申請書

第1号様式(PDF:103KB)

記載例(PDF:474KB)

第1号様式の2

指定居宅サービス事業所・指定介護予防サービス事業所・介護保険施設指定(許可)更新申請書

※指定更新用

第1号様式の2(PDF:99KB)  

第2号様式

指定介護療養型医療施設指定変更申請書

第2号様式(PDF:100KB)

第2号様式(ワード:34KB)

 

第3号様式

指定を不要とする旨の申出書

第3号様式(PDF:88KB)

第3号様式(ワード:38KB)

 

第4号様式

変更届出書

 

※平成30年10月1日~介護保険法施行規則改定に伴い、届出項目が変わりました。

第4号様式(PDF:168KB)  第4号様式(ワード:91KB)

第8号様式

介護老人保健施設管理者承認申請書

第8号様式(PDF:63KB)

第8号様式(ワード:22KB)

 
第8-2号様式 介護医療院管理者承認申請書 第8-2号様式(PDF:63KB) 第8-2号様式(ワード:32KB)  

3 付表 

※介護予防サービスを含みます。

様式番号

様式名

PDF形式

その他形式

記載例等

付表1-1

訪問介護の指定に係る記載事項

付表1-1(PDF:84KB)

付表1-1(エクセル:21KB)

記載例(PDF:512KB)

付表1-2

訪問介護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項  ※サテライト事業所がある場合のみ)

付表1-2(PDF:56KB)

付表1-2(エクセル:15KB)

 

付表2

訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項

付表2(PDF:80KB)

付表2(エクセル:19KB)

 

付表3

訪問看護事業所の指定に係る記載事項

付表3(PDF:103KB)

付表3(エクセル:20KB)

記載例(PDF:678KB)

付表3-2

訪問看護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項  ※サテライト事業所がある場合のみ)

付表3-2(PDF:58KB)

付表3-2(エクセル:15KB)

 

付表4

訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項

付表4(PDF:90KB)

付表4(エクセル:18KB)

記載例(PDF:443KB)

付表5

居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項

付表5(PDF:93KB)

付表5(エクセル:18KB)

 

付表6-1

通所介護事業所の指定に係る記載事項

付表6-1(PDF:101KB)

付表6-1(エクセル:20KB)

記載例(PDF:446KB)

付表6-2

通所介護事業所の指定に係る記載事項

(※サテライト事業所がある場合のみ)

付表6-2(PDF:75KB)

付表6-2(エクセル:17KB)

 

付表7

通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(病院・診療所)

付表7(PDF:97KB)

付表7(エクセル:22KB)

 
付表8-1

短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型

付表8-1(PDF:101KB)

付表8-1(エクセル:23KB)

 

付表8-2

短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床利用型・併設事業所型

付表8-2(PDF:102KB)

付表8-2(エクセル:22KB)

 

付表8-3

短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業型

付表8-3(PDF:112KB)

付表8-3(エクセル:25KB)

 

付表9

短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項

付表9(PDF:110KB)

付表9(エクセル:24KB)

 

付表10

特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項

付表10(PDF:119KB)

付表10(エクセル:24KB)

 

付表11

福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項

付表11(PDF:98KB)

付表11(エクセル:21KB)

 

付表12

特定福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項

付表12(PDF:93KB)

付表12(エクセル:21KB)

 

付表13

指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項

※居宅介護支援は平成30年4月より市町村に移管しています。実際に提出する書式については、提出先である所管の各市町村(保険者)にお問い合わせください。

付表13(PDF:15KB)

付表13(エクセル:41KB)

 

付表13(別紙)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

※同上

付表13(別紙)(PDF:16KB)

付表13(別紙)(エクセル:42KB)

記載例(PDF:239KB)

付表14

介護老人福祉施設の指定に係る記載事項

付表14(PDF:127KB)

付表14(エクセル:22KB)

 

付表15

介護老人保健施設の許可に係る記載事項

付表15(PDF:145KB)

付表15(エクセル:27KB)

 

付表16-1

介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)

付表16-1(PDF:133KB)

付表16-1(エクセル:23KB)

 

付表16-2

介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(診療所による場合)

付表16-2(PDF:83KB)

付表16-2(エクセル:20KB)

 

付表17

介護医療院の許可に係る記載事項

付表17(PDF:144KB) 付表17(エクセル:27KB)  

4 参考様式 

※介護予防サービスを含みます。

様式番号

様式名

PDF形式

その他形式

記載例等

参考様式1

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式1(PDF:51KB)

参考様式1(エクセル:38KB)

記載例(PDF:397KB)

留意事項(PDF:152KB)

参考様式1(訪問系サービス用)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問系サービス用)

※訪問系サービス事業所はこちらをご利用ください。

参考様式1(訪問系サービス用)(PDF:53KB)

参考様式1(訪問系サービス用(エクセル:23KB)

記載例(PDF:493KB)

参考様式2

経歴書(訪問介護サービス提供責任者  他)

参考様式2(PDF:89KB)

参考様式2(エクセル:17KB)

 

参考様式3

平面図

※設計図面があればそれでも可

参考様式3(PDF:55KB)

参考様式3(エクセル:26KB)

記載例(PDF:193KB)

参考様式4

居室面積等一覧表

参考様式4(PDF:83KB)

参考様式4(エクセル:16KB)

 

参考様式5

設備・備品等一覧表

参考様式5(PDF:79KB)

参考様式5(エクセル:12KB)

記載例(PDF:216KB)

参考様式6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式6(PDF:50KB)

参考様式6(エクセル:26KB)

記載例(PDF:307KB)

参考様式7

サービス提供実施単位一覧表

参考様式7(PDF:82KB)

参考様式7(エクセル:34KB)

 

参考様式8-1

受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地

参考様式8-1(PDF:78KB)

参考様式8-1(エクセル:21KB)

 

参考様式8-2

受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地

参考様式8-2(PDF:79KB)

参考様式8-2(エクセル:21KB)

 

参考様式9-1-1

介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(居宅サービス)

参考様式9-1-1(PDF:129KB)

参考様式9-1-1(ワード:53KB)

記載例(PDF:185KB)

参考様式9-1-2

介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(居宅介護支援)

※居宅介護支援は平成30年4月より市町村に移管しています。実際に提出する書式については、提出先である所管の各市町村(保険者)にお問い合わせください。

 参考様式9-1-2(PDF:107KB)         

参考様式9-1-2(ワード:50KB)

参考様式9-1-1の記載例を参照してください。

参考様式9-1-3

介護保険法第86条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護老人福祉施設)

参考様式9-1-3(PDF:114KB)

参考様式9-1-3(ワード:53KB)

参考様式9-1-1の記載例を参照してください。

参考様式9-1-4

介護保険法第94条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護老人保健施設)

参考様式9-1-4(PDF:114KB)

参考様式9-1-4(ワード:49KB)

 参考様式9-1-1の記載例を参照してください。

参考様式9-1-5

旧介護保険法第107条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護療養型医療施設)

参考様式9-1-5(PDF:113KB)

参考様式9-1-5(ワード:48KB)

 参考様式9-1-1の記載例を参照してください。

参考様式9-1-6

介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護予防サービスを行う場合、9-1-1と併せて必要

参考様式9-1-6(PDF:115KB)

参考様式9-1-6(ワード:51KB)

参考様式9-1-1の記載例を参照してください。 

参考様式9-1-7

介護保険法第107条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護医療院)

参考様式9-1-7(PDF:112KB) 参考様式9-1-7(ワード:45KB) 参考様式9-1-1の記載例を参照してください。

参考様式9-2

管理者及び役員名簿

参考様式9-2(PDF:121KB)

参考様式9-2(エクセル:30KB)

 

参考様式10

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式10(PDF:121KB)

参考様式10(エクセル:22KB)

記載例(PDF:342KB)

参考様式30

関係法令を遵守する旨の誓約書

参考様式30(PDF:96KB)

参考様式30(ワード:33KB)

記載例(PDF:133KB)

参考様式31

管理者等一覧表

参考様式31(PDF:73KB)

参考様式31(エクセル:24KB)

記載例(PDF:294KB)

参考例1

医療協力委託契約書(案)

 

参考例1(ワード:22KB)

 

参考例2

関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(居宅介護支援事業の例)

※居宅介護支援は平成30年4月より市町村に移管しています。実際に提出する書式については、提出先である所管の各市町村(保険者)にお問い合わせください。

 

参考例2(ワード:34KB)

 
事業を行う上での各種様式の参考例
  • 相談・苦情対応記録
  • 事故状況・対策報告書
  • 掲示
  • 個人情報使用同意書
  • 重要事項説明書
  • 契約書
     新規指定申請の概要・手引等のページ6(4)各サービス編~第2【各種様式参考記入例】を参照ください。

 

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お問い合わせ

福祉部 高齢者福祉課 施設・事業者指導担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎1階

ファックス:048-830-4781

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