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掲載日：2019年4月19日
介護サービス事業者 令和元年度実地指導 自主点検表・事前提出資料の様式
※事業所が以下の市に所在する場合は、市が指導等を行いますので、それぞれの市に御確認ください。
- さいたま市（監査指導課 電話048-829-1884）
- 川越市（介護保険課 電話049-224-6404）
- 越谷市（福祉指導監査課 電話048-963-9224）
- 和光市（長寿あんしん課 電話048-424-9138）
- 川口市（福祉監査課 電話048-271-9421）
令和元年度の実施指導に係る書類は下記のとおりです。必要なものをダウンロードしてご使用ください。
事前提出資料の様式
- 事前提出資料及び実施指導当日の準備資料（ワード：38KB） (事前提出資料等の説明資料です)
- 自主点検表 ＊サービス種別ごとに様式が異なります。下の段落から該当するサービスを選択してください。
- 従業者名簿（エクセル：23KB）(「1.事前提出資料」の5の様式です)
- 従業者の勤務表（エクセル：27KB）(「1.事前提出資料」の6の様式です)
- 利用者数（エクセル：23KB）(「1.事前提出資料」の7の様式です)
- 働きやすい職場環境の整備（ワード：18KB）(「1.事前提出資料」の9の様式です)
- サービス提供責任者一覧表（エクセル：33KB）【初めて実施指導を受ける訪問介護事業所のみ必要です】
自主点検表(「事前提出資料の様式」の2の書類です)
- 訪問介護（PDF：840KB） 同左（エクセル：307KB）
- 訪問入浴介護（PDF：687KB） 同左（エクセル：183KB）
- 訪問看護（PDF：826KB） 同左（エクセル：291KB）
- 訪問リハビリテーション（PDF：828KB） 同左（エクセル：268KB）
- 通所介護（PDF：855KB） 同左（エクセル：333KB）
- 通所リハビリテーション（PDF：1,302KB） 同左（エクセル：409KB）
- 短期入所生活介護（PDF：1,093KB） 同左（エクセル：476KB）
- 福祉用具貸与（PDF：826KB） 同左（エクセル：214KB）
- 特定福祉用具販売（PDF：635KB） 同左（エクセル：146KB）
※内容はPDFもエクセルも同一です。どちらかのファイル形式を選択して印刷してください。
※印刷はA4縦長とし、できれば両面印刷でお願いします。モノクロ印刷でも差し支えありません。
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