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ページ番号:19937

掲載日:2021年5月14日

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令和3年度実地指導監査用自主点検表・事前提出資料様式(介護保険施設)

  実地指導用自主点検表・事前提出資料様式(介護保険施設用 令和3年度版)

  令和3年度の介護保険施設用自主点検表等は、以下のファイルをダウンロードしてご使用ください。

  なお、どの自主点検表を用いるかご不明の場合は、介護保険施設担当までお電話ください。

自主点検表

※自主点検表と併せて(別紙)及び様式1~5も作成・提出してください。

(1) 介護老人保健施設(エクセル:759KB)(別紙)職員総括表(エクセル:55KB)

(2) 介護療養型医療施設(エクセル:467KB)(別紙)職員総括表(エクセル:300KB)

(3) 介護医療院(職員総括表も含まれています。)(エクセル:452KB)

(4) 特定施設入居者生活介護(エクセル:573KB)(別紙)職員総括表(エクセル:57KB)(別紙)財務の状況(エクセル:15KB)

(5) 併設型通所リハビリテーション(エクセル:503KB)

(6) 併設型短期入所療養介護(介護老人保健施設)(エクセル:140KB)

(7) 併設型短期入所療養介護(介護療養型医療施設 療養病床を有する)  表紙、 

                                                                                          本文

     併設型短期入所療養介護(介護療養型医療施設 認知症病棟を有する)表紙、

                                                                                              本文

(8) 併設型短期入所療養介護(介護医療院) 表紙、 本文

(9) 併設型短期入所生活介護(エクセル:249KB)

(10) 併設型通所介護(エクセル:214KB)

事前提出資料様式

1 施設職員名簿(様式1)
 (1) 介護老人保健施設(エクセル:27KB)

 (2) 介護療養型医療施設(エクセル:25KB)

 (3) 特定施設入居者生活介護(エクセル:27KB)

 (4) 併設型通所リハビリテーション(エクセル:24KB)

 (5) 併設型短期入所生活介護(エクセル:25KB)

 (6) 併設型通所介護(エクセル:24KB)

 (7) 介護医療院(エクセル:25KB)

2 施設勤務割表(様式2)
 (1) 介護老人保健施設(エクセル:41KB)

 (2) 介護療養型医療施設(エクセル:35KB)

 (3) 特定施設入居者生活介護(エクセル:35KB)

 (4) 併設型通所リハビリテーション(エクセル:39KB)

 (5) 併設型短期入所生活介護(エクセル:35KB) 

 (6) 併設型通所介護(エクセル:38KB)

 (7) 介護医療院(エクセル:35KB)

3 身体拘束を実施している利用者の名簿(エクセル:35KB)(様式3)

4 様式1~3の記入方法について
 (1) 介護老人保健施設(ワード:26KB)

 (2) 介護療養型医療施設(ワード:25KB)

 (3) 特定施設入居者生活介護(ワード:22KB)

 (4) 介護医療院(ワード:25KB)

新型コロナウイルス等感染症対策(ワード:16KB)(様式4)

新たな人材確保と定着支援の取組等について(エクセル:28KB)(様式5)

7 事業概要(様式6)

 (1)介護老人保健施設(医療法人等)(エクセル:181KB) 記入要領(ワード:106KB)

 (2)介護老人保健施設(社会福祉法人)(エクセル:106KB) 記入要領(ワード:100KB)

 (3)特定施設入居者生活介護(エクセル:66KB) 記入要領(ワード:92KB)

 (4)介護療養型医療施設(エクセル:99KB) 記入要領(ワード:119KB)

 (5)介護医療院(エクセル:118KB) 記入要領(ワード:118KB)

上記自主点検表等に係るお問合せ先

福祉監査課 介護保険施設担当 ; 電話:048-830-3239(直通)

お問い合わせ

福祉部 福祉監査課 介護保険施設・介護事業担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 職員会館3階

ファックス:048-830-4788

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