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掲載日：2021年5月14日
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実地指導用自主点検表・事前提出資料様式（介護保険施設用 令和3年度版）
令和3年度の介護保険施設用自主点検表等は、以下のファイルをダウンロードしてご使用ください。
なお、どの自主点検表を用いるかご不明の場合は、介護保険施設担当までお電話ください。
※自主点検表と併せて（別紙）及び様式1～5も作成・提出してください。
(1) 介護老人保健施設（エクセル：759KB）、（別紙）職員総括表（エクセル：55KB）
(2) 介護療養型医療施設（エクセル：467KB）、(別紙）職員総括表（エクセル：300KB）
(3) 介護医療院（職員総括表も含まれています。）（エクセル：452KB）
(4) 特定施設入居者生活介護（エクセル：573KB）、（別紙）職員総括表（エクセル：57KB） 、（別紙）財務の状況（エクセル：15KB）
(5) 併設型通所リハビリテーション（エクセル：503KB）
(6) 併設型短期入所療養介護（介護老人保健施設）（エクセル：140KB）
(7) 併設型短期入所療養介護（介護療養型医療施設 療養病床を有する） 表紙、
本文
併設型短期入所療養介護（介護療養型医療施設 認知症病棟を有する）表紙、
本文
(8) 併設型短期入所療養介護（介護医療院） 表紙、 本文
(10) 併設型通所介護（エクセル：214KB）
1 施設職員名簿（様式1）
(1) 介護老人保健施設（エクセル：27KB）
(7) 介護医療院（エクセル：25KB）
2 施設勤務割表（様式2）
(1) 介護老人保健施設（エクセル：41KB）
(7) 介護医療院（エクセル：35KB）
3 身体拘束を実施している利用者の名簿（エクセル：35KB）（様式3）
4 様式1～3の記入方法について
(1) 介護老人保健施設（ワード：26KB）
(4) 介護医療院（ワード：25KB）
5 新型コロナウイルス等感染症対策（ワード：16KB）（様式4）
6 新たな人材確保と定着支援の取組等について（エクセル：28KB）（様式5）
7 事業概要（様式6）
(1)介護老人保健施設(医療法人等)（エクセル：181KB） 記入要領（ワード：106KB）
(2)介護老人保健施設(社会福祉法人)（エクセル：106KB） 記入要領（ワード：100KB）
(3)特定施設入居者生活介護（エクセル：66KB） 記入要領（ワード：92KB）
(4)介護療養型医療施設（エクセル：99KB） 記入要領（ワード：119KB）
(5)介護医療院（エクセル：118KB） 記入要領（ワード：118KB）
福祉監査課 介護保険施設担当 ； 電話：048-830-3239（直通）
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