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掲載日：2020年5月15日
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実地指導用自主点検表・事前提出資料様式（介護保険施設用 令和2年度版）
令和2年度の介護保険施設用自主点検表等は、以下のファイルをダウンロードしてご使用ください。
なお、どの自主点検表を用いるかご不明の場合は、介護保険施設担当までお電話ください。
※自主点検表と併せて（別紙）様式1～5も作成・提出してください。
(1-1) 介護老人保健施設（ユニット型でない）（エクセル：639KB）、（別紙）職員総括表（エクセル：60KB）
(1-2) 介護老人保健施設（ユニット型）（エクセル：184KB）、（別紙）職員総括表（エクセル：60KB）
(1-3) 介護老人保健施設（一部ユニット型）（エクセル：400KB）、（別紙）職員総括表（エクセル：60KB）
(1-1～1-3共通) 死亡退所者リスト（エクセル：28KB）
(2) 介護療養型医療施設 表紙（ワード：27KB）、 本文（エクセル：335KB）、(別紙）職員総括表（PDF：101KB）
(3) 介護医療院 表紙（ワード：33KB）、 本文（職員総括表も含まれています。）（エクセル：394KB）
(4) 特定施設入居者生活介護（エクセル：414KB）、（別紙）職員総括表（エクセル：62KB） 、（別紙）財務の状況（エクセル：15KB）
(5) 併設型通所リハビリテーション（エクセル：435KB）
(6) 併設型短期入所療養介護（介護老人保健施設）（エクセル：293KB）
(7) 併設型短期入所療養介護（介護療養型医療施設 療養病床を有する） 表紙（ワード：29KB）、
併設型短期入所療養介護（介護療養型医療施設 認知症病棟を有する）表紙（ワード：29KB）、
(8) 併設型短期入所療養介護（介護医療院） 表紙（ワード：29KB）、 本文（エクセル：160KB）
(10) 併設型通所介護（エクセル：350KB）
※介護老人保健施設(1-2) ユニット型、(1-3)一部ユニット型の「第7 介護給付費の算定及び取扱い」は、
(1-1)ユニット型でないを参照
1 施設職員名簿（様式1）
(1) 介護老人保健施設（エクセル：27KB）
(7) 介護医療院（エクセル：27KB）
2 施設勤務割表（様式2）
(1) 介護老人保健施設（エクセル：35KB）
(7) 介護医療院（エクセル：29KB）
3 身体拘束を実施している利用者の名簿（エクセル：30KB）（様式3）
4 様式1～3の記入方法について
(1) 介護老人保健施設（PDF：217KB）
(4) 介護医療院（PDF：240KB）
5 働きやすい職場環境の整備（ワード：19KB）（様式4）
6 業務の効率化（ワード：25KB）（様式5）
福祉監査課 介護保険施設担当 ； 電話：048-830-3239（直通）
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