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掲載日：2019年6月27日
令和元年度実地指導監査用自主点検表・事前提出資料様式（介護保険施設）
実地指導用自主点検表・事前提出資料様式（介護保険施設用 令和元年度版）
令和元年度の介護保険施設用自主点検表等は、以下のとおりで必要なものをダウンロードしてご使用ください。
なお、どの自主点検表を用いるべきかがご不明の場合は、介護保険施設担当までお電話ください。
自主点検表
※自主点検表と併せて（別紙）職員総括表も作成・提出してください。
- (1-1) 介護老人保健施設（ユニット型でない）（エクセル：516KB）、（別紙）職員総括表（エクセル：60KB）
- (1-2) 介護老人保健施設（ユニット型）（エクセル：193KB）、（別紙）職員総括表（エクセル：60KB）
- (1-3) 介護老人保健施設（一部ユニット型）（エクセル：395KB）、（別紙）職員総括表（エクセル：60KB）
- (1-1～1-3共通) 死亡退所者リスト（エクセル：28KB）
- (2) 介護療養型医療施設 表紙（ワード：31KB）、 本文（エクセル：313KB） 、(別紙）職員総括表（PDF：101KB）
- (3) 介護医療院 表紙（ワード：33KB） 本文（職員総括表も含まれています。）（エクセル：380KB）
- (4) 特定施設入居者生活介護（エクセル：390KB）、（別紙）職員総括表（エクセル：62KB） 、（別紙）財務の状況（エクセル：15KB）
- (5) 併設型通所リハビリテーション（エクセル：409KB）
- (6) 併設型短期入所療養介護（介護老人保健施設）（エクセル：288KB）
- (7) 併設型短期入所療養介護（介護療養型医療施設） 表紙（ワード：35KB）、 本文（エクセル：155KB）
- (8) 短期入所療養介護（介護医療院） 表紙（ワード：35KB）、 本文（エクセル：155KB）
- (9) 併設型短期入所生活介護（エクセル：476KB）
- (10) 併設型通所介護（エクセル：333KB）
- ※介護老人保健施設(1-2) ユニット型、(1-3)一部ユニット型の「第7 介護給付費の算定及び取扱い」は、
- (1-1)ユニット型でないを参照
事前提出資料様式
1 施設職員名簿（様式1）
(1) 介護老人保健施設（エクセル：27KB）
(7) 介護医療院（エクセル：27KB）
2 施設勤務割表（様式2）
(1) 介護老人保健施設（エクセル：35KB）
(7) 介護医療院（エクセル：29KB）
3 身体拘束を実施している利用者の名簿（エクセル：30KB）（様式3）
4 様式1～3の記入方法について
(1) 介護老人保健施設（PDF：217KB）
(4) 介護医療院（PDF：240KB）
上記自主点検表等に係るお問合せ先
福祉監査課 介護保険施設担当 ； 電話：048-830-3239（直通）
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