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費請求明細」欄記載のとおり円 ４内訳は「＊11調剤費請求明細」欄記載のとおり円訪問看護内訳は「＊12訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり円年月日から年月日まで有無交通費片道 km往復その他の移送費 ９公金受取口座を利用する ☑任意

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回回224 回年月日入院基本料・加算診断書料円 ×日間 ×日間入院室料差額円 ×日間（※詳細は別添上級室・個室等証明書のとおり） ×日間 ×日間基準円×日間特定入院料・その他円×日間円×日間合計点数１点単価点×円円円上記の事項は

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回時間外加算等（点）指導料（点）合計点数点合計金額円上記の事項は事実と相違ないことを証明します。 （この欄の記入は、調剤に当たった薬剤師に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。 ） 年月日薬局の 2摘要 304 82 3,040 薬剤師の

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支払われた給与の額円一部休業した日に支払われた給与の額円 １及び２については、下記のとおりであることを証明します。 年1月26日所属部局の （全部休業した日に支払われた給与の額） 60円×15日 100＝円（Ａ） （一部休業した日に支払われ

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所在地名称 ４３令和２ ２平均給与額円( A )による金額13,996 ＊平均給与額の算定内訳は上記のとおりであることを証明します。 昭和61年改正法附則第５条の規定による経過措置の適用最低限度額最高限度額 6,673 19,286 給料及び扶養手当の

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記入例９現認書支部様式第１号備考事実証明は、現認者がいないときに、報告を受けた上司等が、報告の内容、その後の対応、調査内容等について記載してください。 日現認者又は所属○○高等学校事実証明者の職・氏名教諭・桜田新一令和５年

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付添看護を必要とした理由令和４ 令和４年10月11 氏名住所申立人（被災者） 年月日所在地名称担当医師看護証明書 （注）完全看護が実施されている病院で、さらに付添看護を必要とする場合は、その理由を詳細に上部余白に記入すること。

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月24日まで日まで 14日間右大腿骨骨折入院期間令和4年10月10日から令和4年氏名川口誠傷病名上級室・個室等証明書所属川口市総務部市民課認定番号12-271061 医療機関が記入

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療実日数2 日日月年傷病の経過薬剤 53 基準薬剤医学管理診断書料入院室料差額 （※詳細は別添上級室・個室等証明書のとおり） 224 薬剤深夜・緊急診断書作成に係る費用については、 消費税法により非課税とされています。

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料イ回ロ回ハ回二回あん法料冷あん法温あん法イ回ロ回ハ回二回イ回ロ回ハ回二回その他文書料□認定請求用□休業証明合計千 ６ ４ ０ 円 ０ 上記の事項は事実と相違ないことを証明します。 （この欄の記入は、診療に当たった医療機関に

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