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設用）（excel版（エクセル：22KB）・pdf版（PDF：153KB）） 特定疾患等療養費支給申請書（居宅サービス事業者用）（excel版（エクセル：22KB）・pdf版（PDF：149KB）） 2 療養証明書 県単独指定難病療養証明書（医療保険適用分）（excel版（エクセル：33KB）・pdf版（PDF：230KB）） 県単独指定難病療養証明書（介護保険適

https://www.pref.saitama.lg.jp/a0705/tokuteisikkan/tokuteisikkanseid.html種別：html サイズ：43.699KB

カウント「埼玉県庁」のご紹介』のページをご覧ください。 すでに終了しているもの 制度やサービスの終了について 療養証明書の発行についても終了しています。 パルスオキシメーターの返却を受付けています ご自宅に未返却のパルス

https://www.pref.saitama.lg.jp/a0710/covidjoho/home.html種別：html サイズ：32.146KB

県庁」のご紹介』のページをご覧ください。 令和5年9月30日までに終了したもの 高齢者支援型臨時施設の運営 療養証明書の発行 令和5年5月7日までに終了したもの 外出自粛要請、濃厚接触者の特定、陽性者登録、健康観察 PCR無料検査

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ます。 様式等ダウンロード 備考 療養費支給申請書（ワード：47KB） 申請書内の注意事項等をお読みください 指定難病療養証明書(医療保険・原則)（エクセル：36KB） 保険適用・原則適用者(受給者証が緑色の方用) 指定難病療養証明書(介護保険)（エクセル：31KB）

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轄する保健所に提出すると、療養費の支給が受けられます。 提出書類 （1）肝炎治療療養費支給申請書（様式7号）及び療養証明書（様式7号の2） 支給申請書（PDF：138KB） 療養証明書（PDF：165KB） （2）受診した医療機関等で発行された領収書（原則として原本） （3）

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を受領してからおおむね3～4か月程度の日数を要します。なお、食事にかかる費用や、差額ベッド代などの保険外負担、療養証明書作成代などについては、助成の対象になりません。ご了承ください。 療養費ですでに申請をした月の領収書

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れた疾患以外の病気やけがに関する医療費 受給者証の有効期間外に支払った医療費 臨床調査個人票（診断書）や療養証明書等の作成料 健康保険が適用されない保険外診療 ※ や入院時の差額ベッド代等 ※ただし、血液凝固因子製剤に起因

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収書（原本）、（2）領収書（原本）で保険診療分を確認できない場合は、診療報酬明細書（写し可）または医療機関が作成した原爆療養証明書（PDF：60KB）、（3）振込先口座のわかる通帳等の写しを添えて、お住まいを所管する保健所に提出してください（保健

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てください。 医療記録票（埼玉県様式7-2）（PDF：108KB） 医療記録票（埼玉県様式7-2）（ワード：21KB） ※医療記録票が用意できない場合は、療養証明書(埼玉県様式8-2)（ワード：26KB）にかえることもできます。 □ 領収書(原則として原本。入院は対象医療以外も必要。外

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全員必要です。7、8は該当者のみ必要です。） 指定難病に係る療養費支給申請書 指定医療機関が作成した「指定難病療養証明書」 ※医療保険と介護保険で様式が異なっておりますので、ご注意ください。 受診した指定医療機関が発行した領収

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