ページ番号：138818
掲載日：2026年3月9日
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| 目次 | |
|---|---|
| 全編（PDF：3,479KB） | |
| 1 | 災害補償制度の体系（PDF：1,417KB） |
| 2 | 公務災害・通勤災害の認定基準（PDF：7,593KB） |
| 3 | 認定請求（PDF：2,585KB） |
| 4 | 基金が行う補償（PDF：5,250KB） |
| 5 | 福祉事業（PDF：1,694KB） |
| 6 | 平均給与額（PDF：1,959KB） |
| 7 | 第三者加害事案（PDF：2,515KB） |
| Q＆A（PDF：1,177KB） |
| 様式名 | ダウンロードリンク | ||
|---|---|---|---|
| 様式 | 記入例 | ||
| 認定請求チェックリスト | ー | PDF：251KB | ー |
| 様式第1号 公務災害認定請求書 |
エクセル：33KB | PDF：194KB | PDF：2,202KB |
| 様式第2号 通勤災害認定請求書 |
エクセル：37KB | PDF：233KB | PDF：1,019KB |
| 様式第2号の2 通勤災害認定請求書（兼業及び単身赴任 者の住居間の移動の場合） |
エクセル：38KB | PDF：242KB | |
| 支部様式第1号 現認書・事実証明書 |
エクセル：32KB | PDF：130KB | PDF：334KB |
| 支部様式第1号の2 災害発生状況図 |
エクセル：17KB | PDF：41KB | PDF：353KB |
| 支部様式第1号の3 認定請求補足事項報告書 |
エクセル：20KB | PDF：95KB | PDF：114KB |
| 支部様式第2号 診断書 |
エクセル：37KB | PDF：139KB | PDF：139KB |
| 支部様式第3号 腰痛調書・腰部疾患所見書 |
エクセル：40KB | PDF：280KB | PDF：354KB |
| 支部様式第17号 既往歴報告書 |
エクセル：20KB | PDF：49KB | ー |
| 支部様式第18号 診断書（汚染血液事案用） |
エクセル：26KB | PDF：56KB | ー |
| 同意書 | ー | PDF：107KB | PDF：138KB |
| 経路図 | ー | ー | PDF：439KB |
| 参考様式 児童・生徒概要報告書 |
ワード：14KB | PDF：61KB | ー |
| 参考様式 「被災日当日の状況について」証明 |
ワード：29KB | PDF：57KB | ー |
| 熱中症発症者状況報告書 | ワード：49KB | PDF：131KB | ー |
| 参考様式 認定請求取下依頼 |
ワード：14KB | PDF：39KB | ー |
| 様式名 | ダウンロードリンク | ||
|---|---|---|---|
| 様式 | 記入例 | ||
| 支部様式第4号 第三者加害報告書（交通事故） |
エクセル：58KB | PDF：284KB | PDF：265KB |
| 支部様式第5号 第三者加害報告書（交通事故以外） |
エクセル：26KB | PDF：140KB | PDF：144KB |
| 支部様式第11号 補償先行申請書 |
エクセル：32KB | PDF：154KB | 交通事故（PDF：135KB） 交通事故以外（PDF：132KB） |
| 支部様式第12号 念書（被災職員用） |
エクセル：610KB ※氏名は被災職員が 自署してください。 |
PDF：168KB ※氏名は被災職員が 自署してください。 |
交通事故（PDF：144KB） 交通事故以外（PDF：145KB） |
| 支部様式第13号 念書（第三者用） |
エクセル：221KB | PDF：107KB | 交通事故（PDF：107KB） 交通事故以外（PDF：115KB） |
| 参考様式 念書（第三者用）が提出できない旨の申立書 |
ワード：26KB | PDF：75KB | ー |
| 支部様式第9号 示談書 |
エクセル：24KB | PDF：141KB | 交通事故（PDF：127KB） 交通事故以外（PDF：124KB） |
| 支部様式第10号 免責報告書 |
エクセル：25KB | PDF：146KB | PDF：195KB |
| 様式名 | ダウンロードリンク | ||
|---|---|---|---|
| 様式 | 記入例 | ||
| 療養補償請求書チェックリスト | ー | PDF：467KB | ー |
| 様式第6号 療養補償請求書 |
1号紙・2号紙 医療機関用（エクセル：40KB） |
1号紙・2号紙 医療機関用（PDF：374KB） |
PDF：1,534KB |
| ー | 1号紙・2号紙の2（支部様式） 接骨院用（PDF：338KB） |
PDF：313KB | |
| 1号紙・3号紙 薬局用（エクセル：37KB） |
1号紙・3号紙 薬局用（PDF：173KB） |
PDF：485KB | |
| 1号紙・4号紙 訪問看護用（エクセル：39KB） |
1号紙・4号紙 訪問看護用（PDF：186KB） |
ー | |
| 様式第5号 療養の給付請求書 |
指定医療機関用（エクセル：27KB） | 指定医療機関用（PDF：148KB） | PDF：186KB |
| 支部様式第16号 療養費請求書 |
指定医療機関用（エクセル：507KB） | 指定医療機関用（PDF：171KB） | PDF：485KB |
| 支部様式第6号 看護証明書 |
エクセル：24KB | PDF：152KB | PDF：179KB |
| 支部様式第7号 上級室・個室等証明書 |
エクセル：40KB | PDF：52KB | PDF：111KB |
| 支部様式第8号 移送費明細書 |
エクセル：20KB | PDF：139KB | PDF：911KB |
| 参考様式 補装具の証明 |
ワード：14KB | PDF：54KB | ー |
| 参考様式 療養補償請求取下書 |
ワード：33KB | PDF：45KB | ー |
| 様式名 | ダウンロードリンク | ||
|---|---|---|---|
| 様式 | 記入例 | ||
| 治ゆ報告書チェックリスト | ー | PDF：259KB | ー |
| 支部様式第14号 治ゆ報告書 |
エクセル：33KB | PDF：320KB | PDF：114KB |
| 様式第38号 療養の現状等に関する報告書 |
エクセル：31KB | PDF：73KB | ー |
| 様式名 | ダウンロードリンク | ||
|---|---|---|---|
| 様式 | 記入例 | ||
| 障害等級早見表 | エクセル：28KB | ー | ー |
| 様式第7号1号紙 休業補償請求書 |
エクセル：37KB | PDF：251KB | ー |
| 様式第7号2号紙 平均給与額算定書 |
エクセル：693KB | PDF：286KB | PDF：350KB |
| 様式第9号 障害補償年金請求書 |
エクセル：32KB | PDF：211KB | ー |
| 様式第11号 障害補償一時金請求書 |
エクセル：31KB | PDF：191KB | ー |
| 様式第13号の2 介護補償請求書 |
エクセル：33KB | PDF：190KB | ー |
| 様式第14号 遺族補償年金請求書 |
エクセル：42KB | PDF：277KB | ー |
| 様式第23号 遺族補償一時金請求書 |
エクセル：36KB | PDF：117KB | ー |
| 様式第25号 葬祭補償請求書 |
エクセル：24KB | PDF：132KB | ー |
| 支部様式第15号 障害程度診断書 |
エクセル：71KB | PDF：367KB | ー |
| 支部様式第15号の2 障害（歯牙）程度診断書 |
エクセル：29KB | PDF：70KB | ー |