ページ番号:138818

掲載日:2021年6月18日

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様式集・記入例

目次

  1. 認定請求
  2. 第三者加害事案
  3. 療養補償
  4. 治ゆ等報告
  5. 各種年金・一時金・補償等

1.認定請求

こちらから一括ダウンロードしてください→ ダウンロード(ZIP:8,434KB)

<ダウンロード一覧>

No. 名称 様式番号 記入例 注釈
1 公務災害認定請求書 様式第1号

あり

 
2 通勤災害認定請求書(住居-勤務場所間) 様式第2号

あり

 
3 通勤災害認定請求書(兼業・単身赴任者) 様式第2号の2

 

 
4 現認書・事実証明書 支部様式第1号

あり

 
5 災害発生状況図 支部様式第1号の2

あり

 
6 認定請求補足事項報告書 支部様式第1号の3

あり

 
7 診断書 支部様式第2号

あり

 
8 診断書(汚染血液事案用) 支部様式第18号

 

血液汚染事案の場合に使用してください
9 腰痛調書・腰部疾患所見書 支部様式第3号

あり

腰痛事案の場合に使用してください
10 既往歴報告書 支部様式第17号   首、腰、膝を負傷した場合に使用してください
11 同意書 参考様式    
12 児童・生徒概要報告書 参考様式   特別支援学校生徒等の加害による被災の場合に使用してください
13 「被災日当日の状況について」証明 参考様式   教員等で正規の勤務時間中以外に被災した場合に使用してください
14 認定請求取下書 参考様式    
15 経路図 様式なし

あり

出張中の公務災害、通勤災害の場合等に添付してください
16 熱中症発症者状況報告書 参考様式    
17 認定請求チェックリスト     認定請求書提出前にチェックリストを使って未記入・誤記入がないか確認してください

2. 第三者加害事案

こちらから一括ダウンロードしてください→ ダウンロード(ZIP:595KB)

<ダウンロード一覧>

No. 名称  様式番号 記入例 注釈
1 第三者加害報告書(交通事故) 支部様式第4号    
2 第三者加害報告書(交通事故以外) 支部様式第5号    
3 補償先行申請書 支部様式第11号   補償先行事案の場合に使用してください
4 念書(被災職員用) 支部様式第12号   補償先行事案の場合に使用してください
5 念書(第三者用) 支部様式第13号   補償先行事案の場合に使用してください
6 念書(第三者用)が提出できない旨の申立書 参考様式   相手方が不明の場合等、第三者から念書を提出することが困難な場合に使用してください

 

3.療養補償

こちらから一括ダウンロードしてください→ ダウンロード(ZIP:6,853KB)

<ダウンロード一覧>

No. 名称 様式番号 記入例 注釈
1 療養補償請求書(医療機関用) 様式第6号1・2号紙

あり

 
2 療養補償請求書(接骨院用) 様式第6号1号紙・2号紙の2 

あり

 
3 療養補償請求書(薬局用)  様式第6号1・3号紙 

あり

 
4 療養補償請求書(訪問看護用)  様式第6号1・4号紙    
5 療養の給付請求書 様式第5号   指定医療機関を受診した場合に使用してください
6 療養費請求書 支部様式第16号   指定医療機関を受診した場合に使用してください
7 看護証明書 支部様式第6号    
8 上級室・個室等証明書 支部様式第7号

あり

 
9 移送費明細書 支部様式第8号

あり

 
10 補装具の証明 参考様式   療養途中で松葉杖などの補装具を購入した場合に医師の証明が必要です
11 療養補償請求取下書 参考様式    

 

4.治ゆ等報告

こちらから一括ダウンロードしてください→ ダウンロード(ZIP:1,204KB)

<ダウンロード一覧>

No. 名称 様式番号 記入例 注釈
1 治ゆ報告書 支部様式第14号

あり 

 
2 療養の現状等に関する報告書 様式第38号   療養を1年6ヶ月以上継続している場合に限り提出してください。また、作成前に教職員課へ御相談ください。
3 示談書 支部様式第9号    
4 免責報告書 支部様式第10号    



 

5.各種年金・一時金・補償等

こちらから一括ダウンロードしてください→ ダウンロード(ZIP:1,556KB)

<ダウンロード一覧>

No. 名称 様式番号 記入例 注釈
1 平均給与額算定書 2号紙   各種年金・一時金等の請求の際に使用してください 
2 休業補償請求書 様式第7号   休業援護金請求書と兼用です
3 障害補償年金請求書 様式第9号   障害特別支給金申請書、障害特別援護金申請書、障害特別給付金申請書と兼用です
4 障害補償一時金請求書 様式第11号   障害特別支給金申請書、障害特別援護金申請書、障害特別給付金申請書と兼用です
5 障害程度診断書 支部様式第15号    
6 障害(歯牙)程度診断書 支部様式第15号の2    
7 障害(精神・神経)程度診断書 支部様式第15号の3    
8 介護補償請求書 様式第13号の2    
9 遺族補償年金請求書 様式第14号   遺族特別支給金申請書、遺族特別援護金申請書、遺族特別給付金申請書と兼用です
10 遺族補償一時金請求書 様式第23号   遺族特別支給金申請書、遺族特別援護金申請書、遺族特別給付金申請書と兼用です
11 葬祭補償請求書 様式第25号    

 

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お問い合わせ

教育局 教職員課  

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 第二庁舎4階

ファックス:048-830-4953

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