請求書に必要事項を記入し、教職員課へ提出してください。
※医療機関の証明が必要な箇所もありますので、注意してください。
※請求書の記載内容について教職員課から問合せさせていただく場合もありますので必ず控えをとっておいてください。
被災者本人が治療費等を負担している場合は「非受領委任」、負担していない（病院に支払を保留してもらっている）場合は「受領委任」で請求します。
「受領委任」と「非受領委任」で請求書の記載方法が異なりますので、記入例を御参照のうえ十分注意して作成してください。
原則として、公務（通勤）災害による傷病の治療をする場合、保険証・組合員証は使用できません。
やむを得ず保険証・組合員証を使用してしまった場合は、次のいずれかの方法をとってください。（※できる限りアの方法によってください）
ア）自己負担した3割分について、医療機関に返金してもらい、全額を【受領委任】で請求する。
イ）自己負担した3割分について、「非受領委任」で請求する。

※添付書類一覧（よくあるもの）

添付書類が必要な場合	添付書類
医師の指示により自分で補装具を購入した場合	〇補装具が必要であることの医師による証明所定の様式はありません。参考様式を参考に病院へ作成を依頼してください。
入院で個室等を使用した場合	〇上級室・個室等証明書
移送費を必要とした場合	〇移送費明細書（タクシー利用の場合は、医師の証明欄にタクシーを使用する理由についての記載が必要です。）〇自家用車使用の場合、インターネットによる地図検索で経路と距離が表示された画面のコピー〇電車やバス使用の場合、インターネットによる乗換検索等で運賃が表示された画面のコピー ※療養補償請求書（様式第6号）表面も忘れずに御提出ください。

添付書類が必要な場合

添付書類

医師の指示により自分で補装具を購入した場合

〇補装具が必要であることの医師による証明
所定の様式はありません。参考様式を参考に病院へ作成を依頼してください。

入院で個室等を使用した場合

〇上級室・個室等証明書

移送費を必要とした場合

〇移送費明細書（タクシー利用の場合は、医師の証明欄にタクシーを使用する理由についての記載が必要です。）
〇自家用車使用の場合、インターネットによる地図検索で経路と距離が表示された画面のコピー

〇電車やバス使用の場合、インターネットによる乗換検索等で運賃が表示された画面のコピー
※療養補償請求書（様式第6号）表面も忘れずに御提出ください。