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掲載日:2019年1月4日

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療養補償請求手続き

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認定通知書の受領後、療養補償請求書等を速やかに教職員課に提出してください。

 

目次

  1. 書類の作成方法について
  2. 療養補償請求様式・記入例
  3. チェックリスト
  4. 公務災害補償事務処理の手引(抜粋)

 

1.書類の作成方法について

医療機関によって書類の作成方法が異なります。(該当する方をクリックしてください)

<指定医療機関一覧> ※市町村五十音順 ※労災保険指定医療機関とは異なります

医療機関名 所在地
小川赤十字病院 小川町
内牧クリニック 春日部市
川口健診センター 川口市
川口総合病院 川口市
栗橋病院 久喜市
鴻巣病院 鴻巣市
さいたま赤十字病院 さいたま市
さいたま北部医療センター さいたま市
埼玉メディカルセンター さいたま市
西埼玉中央病院 所沢市
防衛医科大学校病院 所沢市
東埼玉病院 蓮田市
深谷赤十字病院 深谷市
埼玉病院 和光市

 

1)指定医療機関で受診した場合

  • 請求書に必要事項を記入し、指定医療機関へ提出してください。
    (指定医療機関から直接教職員課へ請求されますので、被災職員は請求手続きをする必要はありません。)
提出書類
  • 療養の給付請求書(様式第5号)
  • 療養費請求書(様式第16号)

 

2)指定医療機関以外で受診した場合

  • 請求書に必要事項を記入し、教職員課へ提出してください。
    ※医療機関の証明が必要な箇所もありますので、注意してください。
    ※請求書の記載内容について教職員課から問合せさせていただく場合もありますので必ず控えをとっておいてください。
  • 被災者本人が治療費等を負担している場合は「非受領委任」、負担していない(病院に支払を保留してもらっている)場合は「受領委任」で請求します。
  • 「受領委任」と「非受領委任」で請求書の記載方法が異なりますので、記入例を御参照のうえ十分注意して作成してください。
  • 原則として、公務(通勤)災害による傷病の治療をする場合、保険証・組合員証は使用できません。
    やむを得ず保険証・組合員証を使用してしまった場合は、次のいずれかの方法をとってください。(※できる限りアの方法によってください)
    ア)自己負担した3割分について、医療機関に返金してもらい、全額を【受領委任】で請求する。
    イ)自己負担した3割分について、「非受領委任」で請求する。
提出書類
  • 療養補償請求書(様式第6号)…裏面が医療機関・薬局・接骨院・移送費の種別によって異なります
  • 領収書原本(非受領委任の場合)…A4用紙に貼付して提出してください
  • その他請求の内容に応じて必要な添付書類

※添付書類一覧(よくあるもの)

添付書類が必要な場合

添付書類

医師の指示により自分で補装具を購入した場合

〇補装具が必要であることの医師による証明
所定の様式はありません。参考様式を参考に病院へ作成を依頼してください。

入院で個室等を使用した場合

〇上級室・個室等証明書

移送費を必要とした場合

〇移送費明細書タクシー利用の場合は、医師の証明欄にタクシーを使用する理由についての記載が必要です。)
〇自家用車使用の場合、インターネットによる地図検索で経路と距離が表示された画面のコピー

〇電車やバス使用の場合、インターネットによる乗換検索等で運賃が表示された画面のコピー
※療養補償請求書(様式第6号)表面も忘れずに御提出ください。

 

2.療養補償請求様式・記入例

 

3.チェックリスト

4.公務災害補償事務処理の手引(抜粋)

 

 

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お問い合わせ

教育局 教職員課  

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 第二庁舎4階

ファックス:048-830-4953

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