埼玉県土木工事実務要覧　第4　様式編

1　埼玉県建設工事標準請負契約約款に基づく様式

• 様式1号　請負代金内訳書（ワード：23KB）
• 様式2号　工事工程表（エクセル：156KB）
• 様式3号　監督員指定書（ワード：17KB）
• 様式4号　現場代理人等通知書（ワード：31KB）
• 様式4号　現場代理人等通知書（ワード：31KB）
  〔令和3年2月15日以降に適用する〕
• 様式4号　現場代理人等通知書（ワード：34KB）
  〔令和5年1月1日以降に適用する〕
• 様式5号　経歴書（ワード：33KB）
• 様式5号　経歴書（ワード：45KB）
  〔令和5年1月1日以降に適用する〕
• 様式6号　工事履行報告書（ワード：22KB）
• 様式7号　工期延期届（ワード：22KB）
• 様式7号　工事延期届（ワード：19KB）
  〔令和2年5月11日以降に契約を締結する工事から適用する〕
• 様式8号　変更契約について（協議）（ワード：18KB）
• 様式8号　変更契約について（協議）（ワード：17KB） 
  〔令和2年5月11日以降に契約を締結する工事から適用する〕
• 様式9号　工事完成通知書（ワード：20KB）
• 様式9号　工事完成通知書（ワード：18KB）
  〔令和2年5月11日以降に契約を締結する工事から適用する〕
• 様式10号　工事完成検査結果について（通知）（ワード：19KB）
• 様式10号　工事完成検査結果について（通知）（ワード：18KB）  
  〔令和2年5月11日以降に契約を締結する工事から適用する〕
• 様式11号　工事目的物引渡書（ワード：19KB）
• 様式11号　工事目的物引渡書（ワード：18KB）
  〔令和2年5月11日以降に契約を締結する工事から適用する〕
• 様式12号　認定請求書（ワード：20KB）
• 様式12号　認定請求書（ワード：19KB） 
  〔令和2年5月11日以降に契約を締結する工事から適用する〕
• 様式13号　認定調書（ワード：19KB）
• 様式13号　認定調書（ワード：18KB）
  〔令和2年5月11日以降に契約を締結する工事から適用する〕
• 様式14号　部分払検査請求書（ワード：21KB）
• 様式14号　部分払検査請求書（ワード：20KB）
  〔令和2年5月11日以降に契約を締結する工事から適用する〕
• 様式15号　部分払検査結果について（通知）（ワード：19KB）
• 様式15号　部分払検査結果について（通知）（ワード：18KB） 
  〔令和2年5月11日以降に契約を締結する工事から適用する〕

2　埼玉県土木工事共通仕様書に基づく様式

• 様式1号　工事記録（エクセル：187KB）
• 様式2号　契約時における確認票（ワード：19KB）
• 様式3号　施工体制台帳（エクセル：457KB）
• 様式3号　施工体制台帳（令和3年4月）（エクセル：163KB）
  〔令和3年4月1日以降に適用する〕
  （参考様式）作業員名簿（エクセル：28KB）
• 様式4号　段階確認検査一覧表（エクセル：26KB）
• 様式4号  段階確認検査一覧表（エクセル：32KB）
  〔令和2年7月1日以降に当初契約する工事から適用する〕
• 様式5号　工事事故報告書（ワード：19KB）
• 様式5号　工事事故報告書（ワード：18KB）
  〔令和2年7月1日以降に当初契約する工事から適用する〕
• 様式6号　建設業退職金共済証紙購入状況報告書（エクセル：24KB）
• 様式6号　建設業退職金共済証紙購入状況報告書（エクセル：24KB）
  〔令和2年7月1日以降に当初契約する工事から適用する〕
• 様式7号　建設業退職金共済証紙貼付実績報告書（エクセル：21KB）
• 様式7号　建設業退職金共済証紙貼付実績報告書（エクセル：20KB）
  〔令和2年7月1日以降に当初契約する工事から適用する〕
• 様式8号　植替え請求書（ワード：18KB）
• 様式9号　植替え完了報告書（ワード：22KB） 
• 様式10号　植替え完了承諾書（ワード：18KB）

3　埼玉県契約後VE方式仕様書に基づく様式

• 様式1号　契約後VE提案書（ZIP：48KB）
• 様式2号　契約後VEチェックシート（ワード：19KB）
• 様式3号　契約後VE提案採否通知書（ワード：19KB）
• 様式4号　契約後VE縮減額証明書 （ワード：19KB）

4　建設工事施工に伴う現場発生品の取扱い要領に基づく様式

• 様式1号　現場発生品調書（ワード：23KB）
• 様式2号　材料品出納簿（ワード：19KB）
• 様式3号　現場発生品引渡書（ワード：17KB）
• 様式4号　権利放棄書（ワード：17KB）

5　埼玉県土木工事監督要綱に基づく様式

• 様式1号　工期延期報告書（ワード：19KB）
• 様式1号　工期延期報告書（令和3年4月）（ワード：21KB）
  〔令和3年4月1日以降に適用する〕
• 様式2号　材料承諾書（ワード：31KB） 
• 様式2号　材料承諾書（令和3年4月）（ワード：31KB）
  〔令和3年4月1日以降に適用する〕
• 様式3号　工場等材料検査事前協議書兼命令（ワード：19KB）
• 様式3号　工事等材料検査事前協議書兼命令（令和3年4月）（ワード：23KB）
  〔令和3年4月1日以降に適用する〕

6　工事現場等における施工体制の確認要領に基づく様式

• 様式1号　施工体制等の不備・一括下請負の疑義について（報告）（ワード：20KB）

7　埼玉県公共建設工事過積載防止対策実施要綱に基づく様式

• 様式1号　過積載防止指導報告書（ワード：19KB）
• 様式2号　過積載防止指導措置結果報告書（ワード：20KB）
• 様式3号　過積載防止対策通報票（ワード：20KB）
• 様式4号　過積載防止対策措置改善結果報告書（ワード：21KB）
• 様式5号　過積載防止対策優良請負者推薦書（ワード：20KB）

8　埼玉県建設工事検査要綱に基づく様式

• 様式1号　検査員指定書（ワード：19KB）
• 様式1号　検査員指定書(令和4年5月2日から適用)（ワード：19KB）
• 様式2号　工事検査請求書（ワード：19KB）
• 様式2号　工事検査請求書(令和4年5月2日から適用)（ワード：19KB）
• 様式3号　工事手直し指示書（ワード：18KB）
• 様式3号　工事手直し指示書(令和4年5月2日から適用)（ワード：18KB）
• 様式4号　工事検査調書（ワード：19KB）
• 様式4号　工事検査調書(令和4年5月2日から適用)（ワード：19KB）
• 様式5号　工事既済部分認定調書（ワード：19KB）
• 様式5号　工事既済部分認定調書(令和4年5月2日から適用)（ワード：18KB）

9　埼玉県土木工事成績評定要領に基づく様式

• 様式1号　創意工夫・社会性等に関する実施状況（ワード：18KB）
• 様式2号　工事完成検査結果及び工事成績評定結果について（通知）（ワード：22KB）
• 様式2号　工事完成検査結果及び工事成績評定結果について（通知）（ワード：19KB）
  〔令和2年5月11日以降に契約を締結する工事から適用する〕
• 様式2号　工事完成検査結果及び工事成績評定結果について（通知）（ワード：19KB）
  〔令和3年2月1日以降に契約を締結する工事から適用する〕
• 様式3号　工事完成検査結果及び工事暫定成績評定結果について（通知）（ワード：21KB）
• 様式3号　工事完成検査結果及び工事暫定成績評定結果について（通知）（ワード：20KB）
  〔令和2年5月11日以降に契約を締結する工事から適用する〕
• 様式3号　工事完成検査結果及び工事暫定成績評定結果について（通知）（ワード：20KB）
  〔令和3年2月1日以降に契約を締結する工事から適用する〕
• 様式4号　工事成績評定結果に関する説明請求について（照会）（ワード：16KB）
• 様式5号　工事成績評定結果に関する説明請求について（回答）（ワード：16KB）
• 様式6号　工事成績評定結果の修正について（通知）（ワード：19KB）
• 様式6号　工事成績評定結果の修正について（通知）（ワード：19KB）
  〔令和3年2月1日以降に契約を締結する工事から適用する〕
• 様式7号　工事成績評定結果の確定について（通知） （ワード：19KB）
• 様式7号　工事成績評定結果の確定について（通知）（ワード：19KB）
  〔令和3年2月1日以降に契約を締結する工事から適用する〕
• 様式8号　工事（暫定）成績評定結果表（ワード：18KB）

データシート

 

• データシート（目次～様式-28）（PDF：3,476KB）