埼玉県土木工事委託業務実務要覧（令和2年4月）　第5　様式編

1　埼玉県標準委託契約約款及び埼玉県土木設計業務等標準委託契約約款に基づく様式 

• 様式1号　監督員通知書（ワード：27KB） 
• 様式2号-1　現場責任者通知書（ワード：26KB） 
• 様式2号-2　技術管理者等通知書（ワード：27KB） 
• 様式2号-3　管理技術者等通知書（ワード：29KB） 
• 様式3号　経歴書（ワード：37KB）
• 様式4号　委託業務完了通知書（ワード：31KB） 
• 様式5号　委託業務完了検査結果について（通知）（ワード：31KB）  
• 様式6号　成果物引渡書（ワード：32KB） 
• 様式7号　履行期間延長請求書（ワード：34KB） 
• 様式8号　変更契約について（協議）（ワード：18KB）  
• 様式9号　業務工程表（ワード：38KB）

2　埼玉県測量作業共通仕様書、埼玉県地質・土質調査共通仕様書及び埼玉県土木設計業務共通仕様書に基づく様式

• 様式1号　身分証明書交付願（ワード：32KB）

（用地調査等業務の委託に関する事務取扱要領に基づく様式）

• 別紙様式　身分証明書 （ワード：23KB）

3　埼玉県土木設計業務共通仕様書に基づく様式

（建設副産物の手引きに基づく様式）

• リサイクル計画書（概略設計・予備設計・詳細設計） （エクセル：18KB）

4　業務打合せ記録簿作成要領に基づく様式

• 業務打合せ記録簿 （ワード：99KB）

5　埼玉県土木工事委託業務検査要綱に基づく様式

• 様式1号　検査員指定書（ワード：33KB）
• 様式1号　検査員指定書（R04.05.02から適用）（ワード：33KB）
• 様式2号　委託業務手直し指示書（ワード：34KB）
• 様式2号　委託業務手直し指示書（R04.05.02から適用）（ワード：34KB）
• 様式3号　委託業務検査調書（ワード：35KB） 
• 様式3号　委託業務検査調書（R04.05.02から適用）（ワード：35KB）

6　埼玉県土木工事委託業務成績評定要領に基づく様式

• 様式1号　委託業務完了検査結果及び委託業務成績評定結果について（通知）
• 様式2号　委託業務成績評定結果に関する説明請求について（照会）（ワード：26KB）
• 様式3号　委託業務成績評定結果に関する説明請求について（回答） （ワード：27KB）
• 様式4号　委託業務完了検査結果の修正について（通知）
• 様式5号　委託業務成績評定結果表 （エクセル：39KB）

 参考様式

• 参考様式　履行期間延長報告書（ワード：32KB）
• 参考様式　委託業務成績報告書（エクセル：85KB）