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ー) <保健所記入欄> □対面□郵送 番号 確認 □個番カード□通知カード□住民票等□住基ネット□その他( ) 代理 □登記事項証明書( )□委任状□その他( ) 身元 確認 □個番カード□運転免許証(経歴証明書)□旅券□障害者手帳( )□在留カード □特別永住者証明書□写真付き身分証明書

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ンバー) <保健所記入欄>□対面□郵送番号確認 □個番カード□通知カード□住民票等 □住基ネット□その他( ) 代理 □登記事項証明書( ) □委任状□その他( ) 身元確認 □個番カード□運転免許証(経歴証明書)□旅券□障害者手帳( )□在留カード □特別永住者証明書□写真付き身分証

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担額減額認定証（患者が被用者保険（共済・組合・健保）に加入しており、被保険者の住民税が非課税の場合のみ） ≪注意事項≫証明書類は変更届出を行う時期によって必要年度、必要年が異なります。 証明書類の種類変更届出を行う時期市町村民

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別記様式３－２号（指定難病療養証明書医療・調剤・訪問看護ステーション（医療保険）） 年月日日点点円円日日点点円円日日外来等 （医科） 外来等 （歯科） 外来等 （医科） 外来等 （歯科） 年月 ※記載内容に不明な点がある場合は、保健所又は県庁から問い合わ

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指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用） '指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用）'!Print_Area 別記様式３－２号（指定難病療養証明書医療・調剤・訪問看護ステーション（医療保険）） 指定難病に係る償還払（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療

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書類等は裏面をご覧ください。 添付書類（①～④は全員必要です。⑤⑥は該当者のみ必要です。） ① 指定医療機関が作成した療養証明書 ※申請書の２に記載した全ての指定医療機関（病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション）それぞれの療養証明書が必要で

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhisinseisyo2.docx種別：ワード サイズ：50.281KB

等は裏面をご覧ください。 添付書類（①～④は全員必要です。 ⑤⑥は該当者のみ必要です。 ） ① 指定医療機関が作成した療養証明書 ※申請書の２に記載した全ての指定医療機関（病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション）それぞれの療養証明書が必要です。 ※埼

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別記様式３－３号（指定難病療養証明書介護、訪問看護ステーション（介護保険）） ※自己負担上限月額日日単位円円日日単位円円日日単位円円日日単位円円 ③ 上記のとおり証明します。 (注) 記載内容について、お問い合わせさせていただく場合が

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指定難病療養証明書(介護) 別記様式３－３号（指定難病療養証明書介護、訪問看護ステーション（介護保険）） 指定難病に係る償還払（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受

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日明・大・昭・平・令指定難病・小児慢性年月日 （注）自己負担上限月額が最高額になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 自己負担上限月額が最高額（３０,０００円）になることを承諾し、 市町村民税（所得割）

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