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月日 〒 住所 電話番号 施設名 所属長名 （ふりがな） 氏名 ※ メールアドレス ※同コースで同じアドレスの複数人使用は不可 生年月日 年 月 日生（ 歳） 性別 □ 男 女 無回答 勤務先名称 【】医師（基礎） 9/16～10/29 対面 10/30 ＊ 人数調整で対面研修日を変更していただく

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の指定に当たっては、当該保険医療機関が満たす選定基準及び診療応需体制に応じて、依存症等のいずれかもしくは複数の依存症に係る専門機関として指定する。 （指定の手続） 第５条指定を希望する保険医療機関は、様式第1号により

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特化した専門プログラムを有する外来医療の診療実績（直近１か年） ◆専門プログラムへの参加人数を記入すること（複数実施の場合は参加総数を計上すること。） プログラムの名称等 （５）診療実績を報告する担当者の所属・氏名 担当者所属・

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その場合は「第33条第１項・第４項入院」、「第33条第３項・第４項入院」又は「第33条の７第２項入院」と記載すること。 ）なお、 複数の入院形態を経ている場合には、順に記載すること。 3生活歴及び現病歴の欄は、他診療所及び他病院での受診歴をも

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指定医氏名指定医番号指導期間年月日～年月日 ※指導期間は、７．の期間と一致すること。 当該期間における指導医が複数いる場合は全ての指導医について記載すること。 (2)ケースレポートの証明このケースレポートは、私が常勤として勤

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合的に判断し、依存症専門医療機関を選定し、選定した依存症専門医療機関のうち、依存症治療拠点機関を１箇所又は複数箇所選定する。 選定基準を満たさなくなった場合には上記同様に総合的な判断の上で選定を取り消すこととす

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措置診察の要否を決定する。 事前調査で得られた情報は、事前調査票に記録する。 事前調査に際しては可能な限り複数名の職員で行うことが望ましく、当該職員は法第48条第１項に規定する「精 8 神保健福祉相談員」等の専門職であるこ

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れかに該当する場合には会議を開催することが適当である。 ・計画に基づく支援期間を延長する場合・見直し内容が複数の支援関係者に関係しており、協議が必要と認められる場合計画の見直しに当たって会議を開催しない場合には、

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氏名 住所 標榜している診療科目 希望する指定機関種別 １．専門医療機関 ２．治療拠点機関 対象の依存症（複数選択可） １．アルコール ２．薬物 ３．ギャンブル等 （宛先）埼玉県知事 上記のとおり指定されたく、添付書類を添えて申請する。 年 月 日 住

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物媒介感染症□―□―― 複合影響光化学オキシダント濃度の上昇 ――□□□ 県民生活・都市生活その他暑熱による生活への影響○○△△△ ※複数の担当課による評価・点検の場合、原則として最も程度・影響・取組強化の必要性等が大きい評価を記載。 ※対象分野及び項目は、「

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