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埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備事業補助金交付要領 （趣旨） １埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備事業費補助金の交付に関しては、埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備事業費補助金交付要綱（以

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様式第１号（第６条関係） 埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備事業費補助金交付申請書 令和年月日 埼玉県知事 （補助事業者名の住所・氏名）印 令和年度埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備事業費補助金の交付を受

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ること 注１この様式は、実績報告書を提出する際の添付資料として提出すること。 注２スプリンクラー整備事業補助金の概算払いを受ける際は、別記１の請求書と合わせて本書も提出すること。この場合、実績報告書を提出する際には

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示）後とすること。 通知（内示）前に着工した場合、原則、交付の対象とならないので留意すること。 ※前年度において国庫補助金を受け、当該年度においても継続整備する事業は除く。 「×」とする場合は、その理由を欄外に記入すること 建物とスプ

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令和年月日付け医第号で交付確定の通知があった令和年度埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備事業費補助金について、下記のとおり請求します。 記 １．請求額金円 ２．振込先 金融機関名 及び支店名 口座種別 普通・当座 口座番

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リンクラー設備工事費 1000.00 38000.00 小計 単価、小計、合計は自動計算 補助対象外事業分 財源内訳 （内訳） (1)補助金 ←国と都道府県の合計は自動計算 うち国 うち都道府県 (2)地方債 (3)寄付金 (4)その他（診療収入等） 22498000 計 ←自動計算 補助財産を取得する

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関係） 令和年月日 （宛先） 埼玉県知事 住所 氏名印 埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備 事業費補助金の補助対象事業の遂行状況報告書 標記について、補助金等の交付手続き等に関する規則第１１条の規定により、別表のとおり報

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歳入歳出決算書（抄本） 事業名令和年度埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備費補助金 （歳入）（単位：円） 費目 金額 備考 自己資金 借入金 県補助金 合計 （歳出） 費目 金額 備考 スプリンクラー等整備工事費 合計 令和年月日 住所 開設者氏名

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歳入歳出予算書（抄本） 事業名令和年度埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備費補助金 （歳入）（単位：円） 費目 金額 備考 自己資金 借入金 県補助金 合計 （歳出） 費目 金額 備考 スプリンクラー等整備工事費 合計 令和年月日 住所 開設者氏名

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ください。 ↓ここから右は編集しないでください。 １施設名 ２開設者氏名 ３施設の所在地 ４補助事業名 ５補助金確定額 円 ６仕入控除税額の概要（仕入控除税額がない場合はその理由） ※該当する事項に”○”を記入してください。 Ａ申告義務なし（

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