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掲載日:2025年6月6日

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盛土規制法に関する様式一覧

1 規制開始前に着手している工事の届出関係

宅地造成又は特定盛土等(土地の形質の変更)・土石の堆積に関する工事の着手済届出

  様式名 様式(Excelファイル) 様式記載例(PDFファイル)
1

宅地造成又は特定盛土等に関する工事の届出書

法第21条第1項、法第40条第1項

Excel 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の届出書(エクセル:30KB)(別ウィンドウで開きます) PDF 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の届出書(PDF:215KB)(別ウィンドウで開きます)
2

土石の堆積に関する工事の届出書

法第21条第1項、法第40条第1項

Excel 土石の堆積に関する工事の届出書(エクセル:30KB)(別ウィンドウで開きます) PDF 土石の堆積に関する工事の届出書(PDF:215KB)(別ウィンドウで開きます)

2 許可申請関係(一括ダウンロード用)

宅地造成及び特定盛土等(土地の形質の変更)・土石の堆積 許可申請様式一式

  様式名 様式(Excel・Wordファイル)
1

宅地造成及び特定盛土等(土地の形質の変更) 

許可申請様式一式

Word・Excel 宅地造成及び特定盛土等(土地の形質の変更) 許可申請様式一式(ZIP:287KB)(別ウィンドウで開きます)
2

土石の堆積 

許可申請様式一式

Word・Excel 土石の堆積 許可申請様式一式(ZIP:238KB)(別ウィンドウで開きます)

3 許可申請関係(個別ダウンロード用)

宅地造成又は特定盛土等(土地の形質の変更)

  様式名 様式(Excel・Wordファイル)
1

宅地造成又は特定盛土等に関する工事の許可申請書

法第12条第1項、法第30条第1項

Excel 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の許可申請書(エクセル:44KB)(別ウィンドウで開きます)
2

資金計画書

規則第7条

Word 資金計画書(ワード:32KB)(別ウィンドウで開きます)
3

宅地造成又は特定盛土等に関する工事の変更許可申請書

法第16条第1項、法第35条第1項

Excel 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の変更許可申請書(エクセル:46KB)(別ウィンドウで開きます)
4

宅地造成又は特定盛土等に関する工事に係る証明交付申請書

規則第88条

Word 宅地造成又は特定盛土等に関する工事に係る証明交付申請書(ワード:50KB)(別ウィンドウで開きます)

土石の堆積

  様式名 様式(Excel・Wordファイル)
1

土石の堆積に関する工事の許可申請書

法第12条第1項、法第30条第1項

Excel 土石の堆積に関する工事の許可申請書(エクセル:41KB)(別ウィンドウで開きます)
2

資金計画書

規則第7条

Word 資金計画書(ワード:32KB)(別ウィンドウで開きます)
3

土石の堆積に関する工事の変更許可申請書

法第16条第1項、法第35条第1項

Excel 土石の堆積に関する工事の変更許可申書(エクセル:42KB)(別ウィンドウで開きます)

宅地造成及び特定盛土等(土地の形質の変更)・土石の堆積 参考様式(共通)

  様式名 様式(Wordファイル)
1 同意書 

法第12条第2項第4号

法第30条第2項第4号

Word 同意書(ワード:34KB)(別ウィンドウで開きます)

2

周知措置報告書

法第11条、法第29条

Word 周知措置報告書(ワード:45KB)(別ウィンドウで開きます)
3

資力及び信用に関する誓約書

法第12条第2項第2号

法第30条第2項第2号

Word 資力及び信用に関する誓約書(ワード:35KB)(別ウィンドウで開きます)
4

事業経歴書

法第12条第2項第2号、第3号

法第30条第2項第2号、第3号

 

Word 事業経歴書(ワード:44KB)(別ウィンドウで開きます)

4 着手・軽微変更・廃止の届出関係

  様式名 様式(Wordファイル)
1

宅地造成等に関する工事着手届出書 

細則第5条

Word 宅地造成等に関する工事着手届出書 (ワード:49KB)(別ウィンドウで開きます)
2

宅地造成等に関する工事の変更届出書

法第16条第2項

法第35条第2項

Word 宅地造成等に関する届出工事の変更届出書(ワード:48KB)(別ウィンドウで開きます)
3

宅地造成等に関する工事廃止届出書

細則第8条

Word 宅地造成等に関する工事廃止届出書(ワード:48KB)(別ウィンドウで開きます)

 

5 検査・定期報告関係

宅地造成又は特定盛土等(土地の形質の変更)

  様式名 様式(Wordファイル)
1

宅地造成又は特定盛土等に関する工事の完了検査申請書

法第17条第1項、法第36条第1項

Word 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の完了検査申請書(ワード:34KB)(別ウィンドウで開きます)
2

宅地造成又は特定盛土等に関する工事の中間検査申請書

法第18条第1項、法第37条条第1項

Word 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の中間検査申請書(ワード:36KB)(別ウィンドウで開きます)
3

宅地造成又は特定盛土等に関する工事の定期報告書

法第19条第1項、法第38条第1項

Word 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の定期報告書(ワード:49KB)(別ウィンドウで開きます)

土石の堆積

  様式名 様式(Wordファイル)
1

土石の堆積に関する工事の確認申請書

法第17条第4項、法第36条第4項

Word 土石の堆積に関する工事の確認申請書(ワード:34KB)(別ウィンドウで開きます)

6 届出関係

擁壁等撤去に関する工事・公共施設用地の転用の届出書

  様式名 様式(Wordファイル)
1

擁壁等に関する工事の届出書

法第21条第3項

法第40条第3項

Word 擁壁等に関する工事の届出書(ワード:31KB)(別ウィンドウで開きます)
2

公共施設用地の転用の届出書

法第21条第4項

法第40条第4項

Word 公共施設用地の転用の届出書(ワード:31KB)(別ウィンドウで開きます)

7 標識

宅地造成又は特定盛土等(土地の形質の変更)

  様式名 様式(Wordファイル)
1

宅地造成又は特定盛土等に関する工事の標識

Word 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の標識(ワード:53KB)(別ウィンドウで開きます)

土石の堆積

  様式名 様式(Wordファイル)
1

土石の堆積に関する工事の標識

Word 土石の堆積に関する工事の標識(ワード:51KB)(別ウィンドウで開きます)

 

 

  • 下記ページで盛土規制法に基づく許可申請等の解説を御覧になれます。

 盛土規制法に基づく許可申請等の解説(別ウィンドウで開きます)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

お問い合わせ

都市整備部 都市計画課 盛土規制担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 第二庁舎2階

ファックス:048-830-4881

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