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掲載日:2022年11月10日

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認定薬局の申請・手続きについて(更新申請書の申請時期等を追記しました)

認定薬局の申請方法は、郵送のみです。

また、申請手数料は現金で納めていただきます。

申請に必要なものを全て揃え、下記の送付先へ現金書留にて送付ください。

※郵送方法の詳細は、郵便局にお問合せください。

送付先

埼玉県保健医療部 薬務課 販売指導担当

〒330-9301

埼玉県さいたま市浦和区高砂3-15-1

 

1.認定申請書

2.認定更新申請書

3.変更届

4.認定証書換え交付申請・再交付申請

5.廃止届

 1.認定申請書

申請に必要なもの

認定申請書、認定基準適合表の様式及び添付資料については「(1)地域連携薬局」または「(2)専門医療機関連携薬局」をご覧ください。

  • 認定申請書
  • 認定基準適合表
  • 添付書類(各資料には、資料番号を付記してください。)
  • 麻薬小売業者免許証(写し)
  • 高度管理医療機器等販売業許可証(写し)地域連携薬局のみ)
  • 申請手数料(12,000円、現金
  • 認定証送付用封筒(切手460円付

※角2型(A4判が入る大きさ)の封筒に送付先を記載し、返信用切手(普通郵便料金+簡易書留料金分)を貼付の上、申請の際に提出してください。

最低料金:460円(140円(100g以内の定型外郵便物料金)+ 320円(簡易書留料金))

 

 

★申請書作成に当たっての注意事項★(重要)

(1)認定基準適合表の記載要領を十分確認してください。

また、認定基準を満たすか疑義がある場合は、申請前に必ず相談してください。

(2)「常勤薬剤師」は、雇用形態を問わず、週当たり32時間以上勤務している場合は「常勤」として換算してください。

また、薬剤師の勤務状況については、薬局施設台帳により、申請内容の整合性を確認しています。

事前に、保健所への届出状況等を確認した上で、勤務実態と異なる申請をしないよう注意してください。

(3)添付資料の個人情報に該当する箇所は必ずマスキングしてください。

医療機関名や薬局名は個人情報に該当しませんので、マスキングしないでください。

(4)地域連携薬局の認定基準である「地域包括ケアシステムの構築に資する会議への参加」について、現在のところ該当する会議等は以下のものしかありません。

適合表3の「その他の会議」にはチェックを入れないでください。

  • 介護保険法第115条の48で規定され、市町村又は地域包括支援センターが主催する地域ケア会議
  • 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準第13条第9号で規定され、介護支援専門員が主催するサービス担当者会議
  • 地域の多職種が参加する退院時カンファレンス

 

 (1)地域連携薬局

認定申請の際は下記の書類が必要です。

  様式 記載例
(1)地域連携薬局認定申請書(様式第五のニ)
(2)地域連携薬局 認定基準適合表  
(3)添付資料

添付資料については以下を参考にしてください。
地域連携薬局及び専門医療機関連携薬局の制度について

 

 (2)専門医療機関連携薬局

認定申請の際は下記の書類が必要です。

  様式 記載例
(1)専門医療機関連携薬局認定申請書(様式第五の三)
(2)専門医療機関連携薬局(がん)認定基準適合表  
(3)添付資料

添付資料については以下を参考にしてください。
地域連携薬局及び専門医療機関連携薬局の制度について

 

 2.認定更新申請書

引き続き認定の更新を受けようとする場合は、認定の有効期間が満了する2か月前から1か月前までに更新申請に必要な書類等を提出してください。
 

【申請に必要なもの】

認定更新申請書、認定基準適合表の様式及び添付資料については「(1)地域連携薬局」または「(2)専門医療機関連携薬局」をご覧ください。

  • 認定更新申請書
  • 認定基準適合表
  • 添付書類(各資料には、資料番号を付記してください。)※添付の省略についてはこちらを御確認ください。
  • 麻薬小売業者免許証(写し)
  • 高度管理医療機器等販売業許可証(写し)地域連携薬局のみ)
  • 認定証(本証)
  • 申請手数料(12,000円、現金
  • 認定証送付用封筒(切手460円付

※角2型(A4判が入る大きさ)の封筒に送付先を記載し、返信用切手(普通郵便料金+簡易書留料金分)を貼付の上、申請の際に提出してください。

最低料金:460円(140円(100g以内の定型外郵便物料金)+ 320円(簡易書留料金))

 

★申請書作成に当たっての注意事項★はこちらを御確認ください。


(1)地域連携薬局
認定申請の際は下記の書類が必要です。

  様式 記載例
(1)地域連携薬局認定更新申請書(様式第五の五(一))
(2)地域連携薬局 認定基準適合表  
(3)添付資料

添付資料については以下のページを参考にしてください。
地域連携薬局及び専門医療機関連携薬局の制度について

※「地域包括システムに関する内容の研修」については、前回申請時に添付した計画の実施結果を添付してください。(日時、内容、参加者が分かる一覧)

 

《添付書類の省略について》

前回申請時に提出した書類で変更がないものについて、当該申請書の備考欄にその旨(添付を省略する書類の名称等)を付記したときは添付を省略できます。
(例:「適合表1,2,6,7,8,9,11の添付資料については前回申請時から変更がないため省略」)
また、添付を省略する場合は、適合表の「別紙( )のとおり」欄に斜線をひいてください。

ただし、以下の書類は省略できません。

【添付を省略できない書類】

  • 地域における医療機関に勤務する薬剤師等に対して随時報告及び連絡した実績
  • 医薬品医療機器等法施行規則第10条の2第3項第7号又は第8号に該当する薬剤師一覧

(第8号に該当する薬剤師は、健康サポート薬局に係る研修の修了証等の写しを添付してください。)

  • 地域包括ケアシステムに関する内容の研修の実施計画の写し
  • 地域の他の医療提供施設に対する医薬品の適正使用に関する情報提供を行なった内容の写し

 

(2)専門医療機関連携薬局
認定申請の際は下記の書類が必要です。

  様式 記載例
(1)専門医療機関連携薬局認定更新申請書(様式第五の五(二))
(2)専門医療機関連携薬局(がん)認定基準適合表  
(3)添付資料

添付資料については以下のページを参考にしてください。
地域連携薬局及び専門医療機関連携薬局の制度について


※「がんに係る専門的な内容の研修」及び「地域の他の薬局に対するがんに係る専門的な内容の研修」については、前回申請時に添付した計画の実施結果を添付してください。(日時、内容、参加者が分かる一覧)

 

《添付書類の省略について》

前回申請時に提出した書類で変更がないものについて、当該申請書の備考欄にその旨(添付を省略する書類の名称等)を付記したときは添付を省略できます。
(例:「適合表1,2,5,6,7,8の添付資料については前回申請時から変更がないため省略」)
また、添付を省略する場合は、適合表の「別紙( )のとおり」欄に斜線をひいてください。

ただし、以下の書類は省略できません。


【添付を省略できない書類】

  • がん治療に係る医療機関に勤務する薬剤師等に対して随時報告及び連絡した実績
  • 医薬品医療機器等法施行規則第10条の3第4項第6号又は第7号に該当する薬剤師一覧

(第7号に該当する薬剤師は、規則第10条の3第6項に規定する基準に基づき厚生労働大臣に届け出た団体から認定を受けたことを証する書類の写しを添付してください。)

  • がんに係る専門的な内容の研修の実施計画の写し
  • 地域の他の薬局に対するがんに係る専門的な内容の研修の実施計画の写し
  • 地域の他の医療提供施設に対するがんに係る医薬品の適正使用に関する情報提供を行なった内容の写し

 

 3.変更届

以下の事項に変更を生じた場合は、変更後30日以内に変更届を提出してください。

  • 認定薬局開設者の氏名及び住所
  • 薬事に関する業務に責任を有する役員の氏名(開設者が法人の場合)
  • 専門医療機関連携薬局における専門性の認定を受けた薬剤師の氏名

なお、「認定薬局の名称」を変更しようとする場合は、あらかじめ変更届を提出してください。()
 

  様式 記載例
(1)変更届(様式第六)
(2)添付資料

開設者の氏名及び住所

  • 開設者が個人の場合は戸籍謄(抄)本又は戸籍記載事項証明書
  • 開設者が法人の場合は登記事項証明書又は履歴事項全部証明書

※新たに役員となった者が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者である場合は、当該役員に係る医師の診断書

専門医療機関連携薬局における専門性の認定を受けた薬剤師

  • 雇用契約書の写しその他の使用関係を証明する書類

※申請等の行為の際、埼玉県知事又は県保健所長に提出された書類については、当該届書の備考欄にその旨(省略する書類の名称、添付した申請書・届書の提出年月日が付記されたときは添付を省略できます。

 

 4.認定証書換え交付申請・再交付申請

認定証の記載事項に変更を生じた場合は、認定証の書換え交付を申請することができます。

また、認定証を破り、汚し又は失った場合は、認定証の再交付申請をすることができます。

※認定証は掲示義務があります。紛失した場合は、必ず再交付申請をしてください。

 

  様式 記載例
(1)認定証書換え交付申請書(様式第三)
(2)認定証再交付申請書(様式第四)
(3)添付書類

認定証(本証)

※紛失した場合であって添付できない場合は、発見後、発見した認定証を速やかに申請窓口に返納すること。

 

手数料

  • 書換え交付申請 2,600円
  • 再交付申請 3,700円

※認定証送付用封筒として、角2型(A4判が入る大きさ)の封筒に送付先を記載し、返信用切手460円付(普通郵便料金+簡易書留料金分)を貼付の上、申請の際に提出してください。

 

 5.返納の手続き(廃止届)

認定薬局開設者が地域連携薬局又は専門医療機関連携薬局と称することをやめたときは、地域連携薬局等と称することをやめた日から30日以内に廃止届を提出してください。

  様式 記載例
(1)廃止届(様式第八)
(2)添付資料

認定証(本証)

 

 

 

 

お問い合わせ

保健医療部 薬務課 販売指導担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎4階

ファックス:048-830-4806

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