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ページ番号:199604
掲載日:2022年6月27日
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認定薬局の申請方法は、郵送のみです。
また、申請手数料は現金で納めていただきます。
申請に必要なものを全て揃え、下記の送付先へ現金書留にて送付ください。
※郵送方法の詳細は、郵便局にお問い合わせください。
【申請に必要なもの】 認定申請書、認定基準適合表の様式及び添付資料については「(1)地域連携薬局」または「(2)専門医療機関連携薬局」をご覧ください。
※ 角2型(A4判が入る大きさ)の封筒に送付先を記載し、返信用切手(普通郵便料金+簡易書留料金分) を貼付の上、申請の際に提出してください。 最低料金:460円(140円(100g以内の定型外郵便物料金)+ 320円(簡易書留料金)) |
(1)認定基準適合表の記載要領を十分確認してください。
(2)「常勤薬剤師」は、雇用形態を問わず、週当たり32時間以上勤務している場合は「常勤」として換算してください。
また、薬剤師の勤務状況については、薬局施設台帳により、申請内容の整合性を確認しています。
事前に、保健所への届出状況等を確認した上で、勤務実態と異なる申請をしないよう注意してください。
(3)添付資料の個人情報に該当する箇所は必ずマスキングしてください。
医療機関名や薬局名は個人情報に該当しませんので、マスキングしないでください。
(4)地域連携薬局の認定基準である「地域包括ケアシステムの構築に資する会議への参加」について、現在のところ該当する会議等は以下のものしか該当しません。
適合表3の「その他の会議」にはチェックを入れないでください。
・介護保険法第115条の48で規定され、市町村又は地域包括支援センターが主催する地域ケア会議
・指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準第13条第9号で規定され、介護支援専門員が主催するサービス担当者会議
・地域の多職種が参加する退院時カンファレンス
認定申請の際は下記の書類が必要です。
様式 | 記載例 | |
(1)地域連携薬局認定申請書(様式第五のニ) | 様式(PDF:114KB) | 記載例(PDF:155KB) |
(2)地域連携薬局 認定基準適合表 | 適合表(PDF:313KB) | |
(3)添付資料 |
必要書類は別紙のとおり |
認定申請の際は下記の書類が必要です。
様式 | 記載例 | |
(1)専門医療機関連携薬局認定申請書(様式第五の三) | 様式(PDF:113KB) | 記載例(PDF:155KB) |
(2)専門医療機関連携薬局(がん)認定基準適合表 | 適合表(PDF:147KB) | |
(3)添付資料 |
必要書類は別紙のとおり |
引き続き認定の更新を受けようとする場合は、認定の有効期間が満了する2か月前から1か月前までに更新申請に必要な書類等を提出してください。
【申請に必要なもの】 認定更新申請書、認定基準適合表の様式及び添付資料については「(1)地域連携薬局」または「(2)専門医療機関連携薬局」をご覧ください。
※ 角2型(A4判が入る大きさ)の封筒に送付先を記載し、返信用切手(普通郵便料金+簡易書留料金分) を貼付の上、申請の際に提出してください。 最低料金:460円(140円(100g以内の定型外郵便物料金)+ 320円(簡易書留料金)) |
★申請書作成に当たっての注意事項★はこちらを御確認ください。
(1)地域連携薬局
認定申請の際は下記の書類が必要です。
様式 | 記載例 | |
(1)地域連携薬局認定更新申請書(様式第五の五(一)) | 様式(PDF:116KB) | 記載例(PDF:151KB) |
(2)地域連携薬局 認定基準適合表 | 適合表(PDF:313KB) | |
(3)添付資料 |
必要書類は別紙のとおり ※「地域包括システムに関する内容の研修」については、前回申請時に添付した計画 《添付の省略について》 |
(2)専門医療機関連携薬局
認定申請の際は下記の書類が必要です。
様式 | 記載例 | |
(1)専門医療機関連携薬局認定更新申請書 (様式第五の五(二)) |
様式(PDF:116KB) | 地域連携薬局を参照 |
(2)専門医療機関連携薬局(がん)認定基準適合表 | 適合表(PDF:147KB) | |
(3)添付資料 |
必要書類は別紙のとおり ※「がんに係る専門的な内容の研修」及び「地域の他の薬局に対するがんに係る専門的な 《添付の省略について》 |
以下の事項に変更を生じた場合は、変更後30日以内に変更届を提出してください。
|
なお、「認定薬局の名称」を変更しようとする場合は、あらかじめ変更届を提出してください。
様式 | 記載例 | |
(1)変更届(様式第六) | 様式(PDF:104KB) | 記載例(PDF:151KB) |
(2)添付資料 |
開設者の氏名及び住所
※新たに役員となった者が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要 専門医療機関連携薬局における専門性の認定を受けた薬剤師
※申請等の行為の際、埼玉県知事又は県保健所長に提出された書類については、当該 |
認定証の記載事項に変更を生じた場合は、認定証の書換え交付を申請することができます。
また、認定証を破り、汚し又は失った場合は、認定証の再交付申請をすることができます。
※認定証は掲示義務があります。紛失した場合は、必ず再交付申請をしてください。
様式 | 記載例 | |
(1)認定証書換え交付申請書(様式第三) | 様式(PDF:92KB) | 記載例(PDF:127KB) |
(2)認定証再交付申請書(様式第四) | 記載例(PDF:123KB) |
【手数料】
※認定証送付用封筒として、角2型(A4判が入る大きさ)の封筒に送付先を記載し、返信用切手460円付(普通郵便料金+簡易書留料金分)
を貼付の上、申請の際に提出してください。
認定薬局開設者が地域連携薬局又は専門医療機関連携薬局と称することをやめたときと、地域連携薬局等と称することをやめた日から30日以内に廃止届を提出してください。
様式 | 記載例 | |
(1)廃止届(様式第八) | 様式(PDF:82KB) | 記載例(PDF:124KB) |
(2)添付資料 |
認定証 |
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