(4)地域連携薬局の認定基準である「地域包括ケアシステムの構築に資する会議への参加」について、現在のところ該当する会議等は以下のものしか該当しません。
適合表3の「その他の会議」にはチェックを入れないでください。
・介護保険法第115条の48で規定され、市町村又は地域包括支援センターが主催する地域ケア会議
・指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準第13条第9号で規定され、介護支援専門員が主催するサービス担当者会議
・地域の多職種が参加する退院時カンファレンス

(1)地域連携薬局

認定申請の際は下記の書類が必要です。

	様式	記載例
（1）地域連携薬局認定申請書（様式第五のニ）	様式（ワード：22KB）様式（PDF：114KB）	記載例（PDF：155KB）
（2）地域連携薬局認定基準適合表	適合表（ワード：41KB）適合表（PDF：313KB）
（3）添付資料	必要書類は別紙のとおり別紙（PDF：124KB）

(2)専門医療機関連携薬局

認定申請の際は下記の書類が必要です。

	様式	記載例
（1）専門医療機関連携薬局認定申請書（様式第五の三）	様式（ワード：22KB）様式（PDF：113KB）	記載例（PDF：155KB）
（2）専門医療機関連携薬局（がん）認定基準適合表	適合表（ワード：36KB）適合表（PDF：147KB）
（3）添付資料	必要書類は別紙のとおり別紙（PDF：124KB）

2.認定更新申請書

引き続き認定の更新を受けようとする場合は、認定の有効期間が満了する2か月前から1か月前までに更新申請に必要な書類等を提出してください。

【申請に必要なもの】認定更新申請書、認定基準適合表の様式及び添付資料については「(1)地域連携薬局」または「(2)専門医療機関連携薬局」をご覧ください。認定更新申請書認定基準適合表添付書類（各資料には、資料番号を付記してください。）※添付の省略についてはこちらを御確認ください。麻薬小売業者免許証（写し）高度管理医療機器等販売業許可証（写し）　※地域連携薬局のみ認定証（本証）申請手数料（12,000円、現金）認定証送付用封筒（切手460円付^※） ※　角2型（A4判が入る大きさ）の封筒に送付先を記載し、返信用切手（普通郵便料金＋簡易書留料金分）　を貼付の上、申請の際に提出してください。　最低料金：460円（140円（100g以内の定型外郵便物料金）＋ 320円（簡易書留料金））

【申請に必要なもの】

認定更新申請書、認定基準適合表の様式及び添付資料については「(1)地域連携薬局」または「(2)専門医療機関連携薬局」をご覧ください。

認定更新申請書
認定基準適合表
添付書類（各資料には、資料番号を付記してください。）※添付の省略についてはこちらを御確認ください。
麻薬小売業者免許証（写し）
高度管理医療機器等販売業許可証（写し）　※地域連携薬局のみ
認定証（本証）
申請手数料（12,000円、現金）
認定証送付用封筒（切手460円付^※）

※　角2型（A4判が入る大きさ）の封筒に送付先を記載し、返信用切手（普通郵便料金＋簡易書留料金分）

　を貼付の上、申請の際に提出してください。

　最低料金：460円（140円（100g以内の定型外郵便物料金）＋ 320円（簡易書留料金））

★申請書作成に当たっての注意事項★はこちらを御確認ください。

(1)地域連携薬局
認定申請の際は下記の書類が必要です。

	様式	記載例
（1）地域連携薬局認定更新申請書（様式第五の五(一)）	様式（ワード：54KB）様式（PDF：116KB）	記載例（PDF：151KB）
（2）地域連携薬局認定基準適合表	適合表（ワード：41KB）適合表（PDF：313KB）
（3）添付資料	必要書類は別紙のとおり別紙（PDF：124KB） ※「地域包括システムに関する内容の研修」については、前回申請時に添付した計画　の実施結果を添付してください。（日時、内容、参加者が分かる一覧）《添付の省略について》　前回申請時に提出した書類で変更がないものについて、当該申請書の備考欄に　その旨（添付を省略する書類の名称等）を付記したときは添付を省略できます。　ただし、以下の書類は省略できません。　また、添付を省略する場合は、適合表の「別紙（　）のとおり」欄に斜線をひいて　ください。【添付を省略できない書類】・地域における医療機関に勤務する薬剤師等に対して随時報告及び連絡した実績・医薬品医療機器等法施行規則第10条の2第3項第7号又は第8号に該当する薬剤師　一覧（第8号に該当する薬剤師は、健康サポート薬局に係る研修の修了証等の　写しを添付してください。）・地域包括ケアシステムに関する内容の研修の実施計画の写し・地域の他の医療提供施設に対する医薬品の適正使用に関する情報提供を行った　内容の写し

(2)専門医療機関連携薬局
認定申請の際は下記の書類が必要です。

	様式	記載例
（1）専門医療機関連携薬局認定更新申請書　（様式第五の五(二)）	様式（ワード：54KB）様式（PDF：116KB）	地域連携薬局を参照
（2）専門医療機関連携薬局（がん）認定基準適合表	適合表（ワード：36KB）適合表（PDF：147KB）
（3）添付資料	必要書類は別紙のとおり別紙（PDF：124KB） ※「がんに係る専門的な内容の研修」及び「地域の他の薬局に対するがんに係る専門的な内容の研修」については、前回申請時に添付した計画の実施結果を添付してください。（日時、内容、参加者が分かる一覧）《添付の省略について》添付の省略方法については、「地域連携薬局」を参照【添付を省略できない書類】・がん治療に係る医療機関に勤務する薬剤師等に対して随時報告及び連絡した実績・医薬品医療機器等法施行規則第10条の3第4項第6号又は第7号に該当する薬剤師一覧　（第7号に該当する薬剤師は、規則第10条の3第6項に規定する基準に基づき厚生労働　大臣に届け出た団体から認定を受けたことを証する書類の写しを添付してください。）・がんに係る専門的な内容の研修の実施計画の写し・地域の他の薬局に対するがんに係る専門的な内容の研修の実施計画の写し・地域の他の医療提供施設に対するがんに係る医薬品の適正使用に関する情報提供を　行った内容の写し

3.変更届

以下の事項に変更を生じた場合は、変更後30日以内に変更届を提出してください。

認定薬局開設者の氏名及び住所
薬事に関する業務に責任を有する役員の氏名（開設者が法人の場合）
専門医療機関連携薬局における専門性の認定を受けた薬剤師の氏名

なお、「認定薬局の名称」を変更しようとする場合は、あらかじめ変更届を提出してください。

様式

記載例

（1）変更届（様式第六）

様式（ワード：27KB）

様式（PDF：104KB）

記載例（PDF：151KB）

（2）添付資料

開設者の氏名及び住所

開設者が個人の場合は戸籍謄（抄）本又は戸籍記載事項証明書
開設者が法人の場合は登記事項証明書又は履歴事項全部証明書

※新たに役員となった者が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要
　な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者である場合は、当該役員に
　係る医師の診断書

専門医療機関連携薬局における専門性の認定を受けた薬剤師

雇用契約書の写しその他の使用関係を証明する書類

※申請等の行為の際、埼玉県知事又は県保健所長に提出された書類については、当該
　届書の備考欄にその旨（省略する書類の名称、添付した申請書・届書の提出年月日
　等）が付記されたときは添付を省略できます。

4.認定証書換え交付申請・再交付申請

認定証の記載事項に変更を生じた場合は、認定証の書換え交付を申請することができます。
また、認定証を破り、汚し又は失った場合は、認定証の再交付申請をすることができます。
※認定証は掲示義務があります。紛失した場合は、必ず再交付申請をしてください。

様式

記載例

（1）認定証書換え交付申請書（様式第三）

（2）認定証再交付申請書（様式第四）

【手数料】

書換え交付申請　2,600円
再交付申請　3,700円

※認定証送付用封筒として、角2型（A4判が入る大きさ）の封筒に送付先を記載し、返信用切手460円付（普通郵便料金＋簡易書留料金分）
　を貼付の上、申請の際に提出してください。

5.廃止届

認定薬局開設者が地域連携薬局又は専門医療機関連携薬局と称することをやめたときと、地域連携薬局等と称することをやめた日から30日以内に廃止届を提出してください。

	様式	記載例
（1）廃止届（様式第八）	様式（ワード：25KB）様式（PDF：82KB）	記載例（PDF：124KB）
（2）添付資料	認定証

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