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掲載日:2019年9月13日

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医療扶助の実施方式

実施方式説明図

1 現物給付

医療扶助は、金銭給付ではなく、現物給付(サービスの提供)を原則としています。

2 申請保護の原則

医療扶助は要保護者(被保護者)からの申請があってはじめて開始されます。したがって、医療扶助を受けようとする患者は、まず、所管の福祉事務所等に申請しなければなりません。ただし、患者が急迫した状況等にあるときは、申請がなくても医療機関からの連絡等により必要な保護を行います。

3 医療券等

  • 福祉事務所等では、医療扶助の申請を受理すると、医療の必要性を検討した上で医療扶助の適用を決定し、その都度「医療券・調剤券」・「治療材料券」・「施術券(はり・きゅうにあっては施術費給付承認書)」を発行します。このような方式は健康保険と異なり、生活保護の独特の方式です。
  • 健康保険ではあらかじめ交付されている被保険者証があり、患者はこれを医療機関等に提示することにより医療を受けますが、生活保護にはこうしたいわゆる「保険証」のような目的(定期的に提示して受診する目的)で交付されているものはありません。

しかし、夜間・休日などで福祉事務所等が閉庁している時や急病になったときは、医療券・調剤券の発行がないまま医療機関等に受診することがありますので、この場合は、福祉事務所等からあらかじめ交付してある「受給証」(生活保護を受給していることを証明するもの)を提示するように指導しています。

生活保護受給者が夜間・休日等で受給証を提示して受診したときは、受給証に記載されている氏名、年齢、福祉事務所名等を御確認の上診療していただけるようお願いします。この場合、医療券・調剤券は、患者から連絡を受けた後に、福祉事務所等が発行します。

医療券・調剤券(生活保護法単独用)による診療報酬の請求手続については「診療報酬の請求手続」、施術券による施術報酬の請求手続については「施術料の請求手続」を参照してください。

指定医療機関医療担当規定により、医療券・調剤券を含む診療及び診療報酬の請求に関する帳簿及び書類は、完結から5年間は保存しなければならないと決められています。また、医療券・調剤券は、福祉事務所等における支払済レセプトの点検により疑義が生じ、資格確認等の照会を行う場合に必要となることがあります。

なお、保存期間終了後は、各指定医療機関において処分をしてください(個人情報が含まれるため、焼却又はシュレッダーによる処分をお願いします)。

4 各給付要否意見書

医療の内容は多種多様であり、その必要性、内容及び程度の決定に当たっては専門的・技術的判断が要請されます。このため、福祉事務所等が医療扶助による各給付の決定を行うに当たっては、医療扶助指定機関の意見を基に行うこととされています。

医療扶助指定機関の意見は、福祉事務所等で発行する各給付要否意見書に記入していただきます。

なお、各給付要否意見書は、作成後速やかに福祉事務所等に返送してください。福祉事務所等は、各給付要否意見書の意見により医療扶助を決定し医療券等を発行しますので、各給付要否意見書の返送が遅れると医療券等の発行も遅くなります。

また、次の給付要否意見書は、無償で交付をしていただくことになっておりますので、御協力をお願いいたします。

  • (1) 医療要否意見書
    入院及び入院外医療の要否についての意見を記入していただくもの
  • (2) 精神疾患入院要否意見書
  • (3) 給付要否意見書
    治療材料、施術(柔道整復、あん摩・マッサージ、はり・きゅう)及び移送の給付の要否についての意見を記入していただくもの
  • (4) 訪問看護要否意見書

5 病状調査

福祉事務所等では、医療扶助指定機関を訪問し、委託患者の状況を調査したり、主治医の先生からお話を聞かせていただくなどの「病状調査」を行っています。

これは、患者の実態を的確に把握して適切な生活指導等を行うために必要なものですので、御協力をお願いいたします。

また、福祉事務所等は、近年増大する医療扶助費の適正化のため、主治医訪問による確認などを実施しています。その際の必要な調査等に御協力をお願いいたします。

  • 長期入院・長期外来患者の実態把握
  • 頻回受診者に対する適正な受診指導
  • 180日を超えて入院している患者に対する特別基準設定

※病状調査等は、個人情報の保護に関する法律第23条第1項第1号の「法令に基づく場合」に該当しますので、被保護者の同意がなくても、福祉事務所に回答することができます。

お問い合わせ

福祉部 社会福祉課 医療保護・生活困窮者支援担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎4階

ファックス:048-830-4782

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