保有個人情報の開示請求書等の様式

• 請求する個人情報の内容は、できるだけ具体的に記入してください。記載された内容で請求する個人情報が特定できない場合、補正等をお願いさせていただく場合があります。
• 公安委員会及び警察本部長、県議会が保有する個人情報を請求する場合は、請求書の様式及び受付窓口が異なります。
• 開示請求書の宛先は、請求する個人情報を保有する実施機関となります。（例えば、知事部局の課所であれば「埼玉県知事」、教育局や県立学校であれば「埼玉県教育員会」と記入してください。  

国の新しいシステム「法人ベース・レジストリ」が始まりました。

法人が本人の代理人として請求する際の、商業登記に係る登記事項証明書の添付が不要となります。

 開示請求

• 保有個人情報開示請求書  （ワードファイル）
• 保有個人情報開示請求書（PDF：71KB） （PDFファイル）
• 保有個人情報開示請求書記入例1（自分自身の保有個人情報を開示請求する場合）（PDF：146KB）
• 保有個人情報開示請求書記入例2（自分以外の保有個人情報を開示請求する場合）（PDF：150KB）
• 取下書（ワード：36KB）（提出した請求を取下げる場合にお使いください。）（ワードファイル）
• 取下書（PDF：93KB） （提出した請求を取下げる場合にお使いください。）（PDFファイル）

注）開示請求をする際には、請求書のほかに本人確認書類が必要となります。（請求方法等により必要となる書類が異なりますので、「本人確認書類の提出・提示について」を確認してください。）

訂正請求

• 保有個人情報訂正請求書 （ワードファイル）
• 保有個人情報訂正請求書（PDF：66KB） （PDFファイル）

注1）訂正請求をする際には、請求書のほかに本人確認書類が必要となります。（請求方法等により必要となる書類が異なりますので、「本人確認書類の提出・提示について」を確認してください。）

注2）訂正請求は、法に基づく開示請求を行い、開示の実施を受けた保有個人情報に限り行うことができます。

利用停止請求書 

• 保有個人情報利用停止請求書 （ワードファイル）
• 保有個人情報利用停止請求書（PDF：67KB） （PDFファイル）

注1）利用停止請求をする際には、請求書のほかに本人確認書類が必要となります。（請求方法等により必要となる書類が異なりますので、「本人確認書類の提出・提示について」を確認してください。）

注2）利用停止請求は、法に基づく開示請求を行い、開示の実施を受けた保有個人情報に限り行うことができます。

参考様式