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掲載日:2022年9月9日

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各種許認可申請書様式(ダウンロード)

道路法・河川法等の申請手続に必要な様式や資料をダウンロードできます。

※速やかな審査及び許可等のため、申請書等を提出する前に、事前相談(図面等の提示)をしていただくようお願いいたします。(事務所に来所される前に電話連絡をしていただくとスムーズに対応できます

※道路法・河川法関係書類は、申請書の申請書欄への押印は不要です。

※境界証明・境界確認は、申請者欄への押印が必要です。

道路法関係

道路占用(提出部数2部:正、副各1部)

道路占用許可申請書【道路法第32条】(エクセル:93KBPDF:174KB※記載例あり

着工・仮復旧・完了届(ワード:22KBPDF:37KB

道路占用廃止届(エクセル:29KBPDF:57KB

占用権譲渡・貸与許可申請書(ワード:36KBPDF:58KB

占用権承継許可申請書(ワード:36KBPDF:71KB

安全点検票【道路占用許可案内標識の安全点検】(エクセル:48KB

道路工事施行承認(提出部数3部:正1部、副2部)

※申請の留意点を記載していますので、書類作成前に必ずお読みください。

道路工事施行承認申請書【道路法第24条】( エクセル:43KBPDF:134KB )

着工・仮復旧・完了届(ワード:22KBPDF:37KB

※完了確認後県に帰属(寄付採納)となりますので、竣工後は必ず完了届を提出してください。

(出来高寸法・工事内容が確認できる写真を添付)

道路工事にあたって(道路占用・道路工事施行承認共通)

※次の設計基準等に基づき計画・設計・施工をお願いします。

幅員証明(提出部数2部:正、副各1部)

道路幅員証明願(ワード:48KBPDF 形式・記載例あり:128KB

※副本(交付するもの)は、希望する交付部数分だけご提出ください。

※申請書正本には、交付1通につき400円分の埼玉県収入証紙を貼り付けてください。  

河川法関係

河川占用、工作物設置等(提出部数2部(※):正、副各1部)

河川占用等許可申請書(ワード:21KBPDF:54KB

※別紙(2枚目以降)は申請に必要な書類を作成してください。

(土地の占用:第24条、工作物の新築等:26条、土地の掘削等:27条、河川保全区域の行為制限:55条)

河川占用廃止届(ワード:19KBPDF:63KB

着手・完了届(ワード:24KBPDF:51KB

※総合治水事務所又は他県土整備事務所の工事区間となっている場合は、提出部数は3部(正1部、副2部)となります。

(対象区間の詳細については、事務所まで問合せください)

境界確認・境界証明(道路・河川共通)

境界証明・境界確認は申請者・代理人欄への押印が必要です。

境界証明(提出部数2部:正、副各1部)

既に境界立会い等を実施して境界が成立(確定)している場所について、証明します。

【留意点】申請者(又は申請委任者)となる土地所有者は、土地登記事項証明書の所有権者欄に記載されている名義人と正確に住所・氏名が一致している必要があります(共有の場合は、共有者全員)。住所・氏名が、登記記載内容と異なる場合は、その変更履歴を公的に証明する書類(住民票や戸籍、戸籍の附票など)の提出が必要となります。

※道路は「道路敷地図」、河川は「河川境界整備図」に赤線で明示で証明します。

境界証明申請書( ワード:44KB 、 PDF:180KB )

※台帳名等は「道路敷地図」又は「河川境界整備図」と記載してください

境界確認(提出部数1部)

境界が成立(確定)していない場所について、新たに境界確認を求めるときに申請します。

【留意点】申請者(又は申請委任者)となる土地所有者は、土地登記事項証明書の所有権者欄に記載されている名義人と正確に住所・氏名が一致している必要があります(共有の場合は、共有者全員)。住所・氏名が、登記記載内容と異なる場合は、その変更履歴を公的に証明する書類(住民票や戸籍、戸籍の附票など)の提出が必要となります。

境界確認申請書( ワード:47KB 、PDF:162KB )

※両者立会いのもと、境界確認がなされた後に、申請者と県で取り交わす確認書です(各々1通保有します)

一時使用(道路・河川共通)

道路・河川一時使用届出書(ワードPDF形式・記載例あり)

※提出部数は1部(収受印が必要な場合は2部提出) 

都市計画法関係

開発許可に伴う同意(提出部数2部:正、副各1部)

都市計画法第32条同意申請書(エクセル)PDF)※記載例あり

【留意点】開発行為に伴い、県道の工事(道路法第24条の施行承認、又は道路法第32条の占用許可)を行う場合は、同意申請書の提出以前(同意申請書と同時申請可)に、道路法の申請が必要です。

開発行為により、新たに築造された道路等の公共施設(土地を含む)を県に移管する必要があるときは、適切に移管が行われるように、同意申請書の提出前に県と協議書を締結しておく必要があります。

  • (参考様式)都市計画法第32条第2項に基づく公共施設の管理帰属協議書( ワード:60KB 、PDF:197KB )  

土地区画整理法(都市再開発法)関係

【留意点】事業の施行に伴い、県道の工事(道路法第24条の施行承認、又は道路法第32条の占用許可)を行う場合は、工事着手前に、道路法の申請が必要です。

事業により、新たに築造された道路等の公共施設(土地を含む)を県に移管する必要があるときは、適切に移管が行われるように、編入承認申請書の提出前に県と協議書を締結しておく必要があります。

お問い合わせ

県土整備部 北本県土整備事務所  

郵便番号364-0007 埼玉県北本市東間三丁目143番地

ファックス:048-540-8203

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