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求依頼書!Print_Area 施設で保管 投票用紙及び投票用封筒の請求依頼書 令和７年１１月３０日執行埼玉県議会議員補欠選挙（東第８区越谷市）につき、不在者投票をするため、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求することを依頼します。 施設（病院）

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市区町村選管へ提出 投票用紙及び投票用封筒請求書 別紙記載の選挙人は、令和７年１１月３０日執行埼玉県議会議員補欠選挙（東第８区越谷市）の当日、 当（施設名） にあるため、当施設において投票する見込みであり、同選挙人から公職選挙法

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全枚中の枚目） 市区町村選管へ提出 事務処理欄（※記入しないでください） 請求 ・・ 施設名 交付 施設記入欄 選挙人名簿に記載されている住所 （ふりがな） 選挙人氏名 生年月日 点字 投票区 名簿番号 選挙の種類 受理 備考 明・大・昭・平 年月日 － 衆小・衆比・最

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市区町村選管へ提出 投票等送致書 令和７年１１月３０日執行埼玉県議会議員補欠選挙（東第８区越谷市）につき、当施設において不在者投票をした者及び不在者投票をしなかった者に係る投票用紙等を送付します。 令和年月日 施設名 所在

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施設→市区町村選管 令和年月日 （宛先） （市・区・町・村）選挙管理委員会 （施設名） （施設の長の氏名） 外部立会人選定依頼書 当施設においては、下記のとおり不在者投票を行う予定ですので、立会人の選定を依頼します。 記 １日時 令和年月日時分～時分 ２

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とおり不在者投票の立会人に選任します。 記 １立会日時 令和年月日時分～時分 ２不在者投票の実施場所 ３選挙の名称 ４その他 （１）当日は、時分までににお越しください。 （２）謝金及び旅費として、円をお支払いする予定です。 □,印) ○,印)

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票の立会人となるべきことを承諾します。 記 １立会日時 令和年月日時分～時分 ２不在者投票の実施場所 ３選挙の名称 ○,印)

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者投票経費の請求の有無にかかわらず、埼玉県選管へ提出してください 不在者投票経費の請求の有無について （選挙の名称：埼玉県議会議員補欠選挙（東第８区越谷市）） 施設の名称 （所在地） （電話番号） 連絡責任者氏名 当施設は、埼玉県議会議

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玉県選管 外部立会い実績報告書 （２日以上立会いを行った場合は、日ごとに作成してください） （報告先） 埼玉県選挙管理委員会委員長 外部立会いの実績 立会日令和年月日 立会時間午前・午後時分～午前・午後時分 立会場所 外部立会人氏名 外

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部立会い実績報告書」の「外部立会いに要した額」を記入 円 円 ただし、令和７年１１月３０日執行埼玉県議会議員補欠選挙（東第８区越谷市）における不在者投票経費として 上記のとおり請求します。 銀行名 支店名 フリガナ 口座名義 口座番号 普

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