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名 地域の障害児への援助の実施状況 有・無 多機能型実施の有無 添付書類 別添のとおり（定款及び登記事項証明書又は条例等、事業所平面図、経歴書（管理者、児童発達支援管理責任者）、運営規程、障害児等からの苦情を解決するために講ずる

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平面図 施設の外観、内部の写真及び写真方向図 設備・備品等一覧表 賃貸借契約書（賃貸の場合） 建物の登記事項証明書（自己所有の場合） 防火対象物使用開始届書等の写し 消防用設備届出書の写し 3 設置者の名称 登記事項証明書又は条例 ○

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区分」欄については、該当する番号に○を付してください。 ２資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。 重度障害児支援加算に関する届出書 １施設の名称 ３重度棟の設置状況 重度棟の設

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る者について記入してください。 管理者と児童発達支援管理責任者を兼務している場合は１枚にまとめること 証明写真添付白黒も可だが、本人の顔が認識できるものであること 勤務期間、勤務先、職務内容について、漏れのないように

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ック 欄 1 障害児通所支援事業所指定申請書 2 3 勤務体制・形態一覧表 4 従業者の資格証、実務経験証明書 5 役員名簿 6 決算書 ※決算書がＨＰ上で公開されている場合、下欄にＵＲＬを記載することで添付省略可 ＵＲＬ 7 障害者施設・事業所におけ

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サービス事業所・・・・付表４ ・居宅訪問型児童発達支援事業所・・・付表５ ・保育所等訪問支援事業所・・・・・・付表６ 3 登記事項証明書又は条例 - ○法人の履歴事項全部証明書【原本】を添付 ○地方自治体は施設設置に係る条例を添付 4 位置、建物の平面図 参考様

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する。この場合、その提供した障害児入所支援の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を入所給付決定保護者に対して交付するものとする。 ３次に定める費用については入所給付決定保護者から

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受ける。この場合、その提供した児童発達支援の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を通所給付決定保護者に対して交付する。 ３次に定める費用については通所給付決定保護者から徴収する。 （１）

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活動の場面、給食時間、登降園時等就学児の場合：教科学習、休み時間、移動教室等 ○訪問支援員は、訪問に当たっては、身分証明書の携帯が必要である。 ②行動観察 ○はじめは、こどもの様子を丁寧に観察することから始める。 こどもの発達段階や障

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供加算 体制様式-21 ・人工内耳装用児支援加算 体制様式-22 ・支援プログラム公表 体制様式-23 ・実務経験（見込）証明書 参考様式4 参考様式4（記入例） 届出書!A1 参考６_勤務体制!A1 提出書類一覧!A1 '参考様式４（記入例）'!A1 '強度行動障害児支援加算(児

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