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金未返済額３００万円×当初借入金の未返済額６００万円／借換え借入金１，０００万円＝引継ぎ可能な負債額１８０万円 ２．負債額を証明するための添付書類としては、以下のものが考えられること。 金銭消費貸借契約書、返済計画書等の写し、取得資産の

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全部事項証明書（建物）どおりの構造を記載。定款に記載している医療機関名と合わせる。・該当がない職種は削除。・非常勤は常勤換算した人数で記載。・様式「設立概要」と一致させる。病院の場合は開設しようとする「病院」と記載。開設しようとす

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19445/13-2-2.docx種別：ワード サイズ：36.07KB

） ※本説明書は、開設する診療所の建物等を設立者またはその親族等から賃借する場合に、賃借料が妥当であることを証明する書類であること。 ※近隣の同等の物件と比較し、それとほぼ同等の金額（平均値を下回ること）で賃借料を設定す

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名欄を評議員に変えて記載すること。 ３．日付は設立総会の開催日と一致させること。 ４．氏名及び住所は印鑑登録証明書どおりに記載すること。 ５．職業は具体的に記載すること。 〈例〉当診療所の管理者、当診療所の看護師、他病院の医師、医学

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履歴書 現住所及び氏名については印鑑登録証明書どおりに記載する。氏名において齟齬が生じる場合は別途理由書及び根拠資料を提出する。（様式は任意）現住所○〇県○〇市△△○丁目○番○号 氏名埼玉太郎（さいたまたろう） 生年月日昭和○〇年○〇月○〇日生れ 医

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正本用） 添付書類の原本証明 下記の書類の写しは、原本と相違ないことを証明する。 記 １診療報酬振込通知書（請求書） ２借入金返済予定表 ３医師免許証 ４不動産賃貸借契約書 ５リース契約書 ６所得税の確定申告書及び決算書 ７その他

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１．財産の拠出について、詳細に記載すること。 （主な拠出財産の種類と評価額） 預金・・・・・・・・・基準日における金融機関の残高証明の額の範囲内 医業未収金・・・・・・診療報酬振込通知額の範囲内 不動産、借地権・・・・不動産鑑定評価書の額 建物（附属設備）・・・・・・・・・・・・・減価償却

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19445/7-1-2.xlsx種別：エクセル サイズ：22.949KB

１．財産の拠出について、詳細に記載すること。 （主な拠出財産の種類と評価額） 預金・・・・・・・・・基準日における金融機関の残高証明の額の範囲内 医業未収金・・・・・・診療報酬振込通知額の範囲内 不動産、借地権・・・・不動産鑑定評価書の額 建物（附属設備）・・・・・・・・・・・・・減価償却

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19445/7-2.xlsx種別：エクセル サイズ：24.448KB

日に完了しましたので、医療法施行令第５条の１２の規定により届出します。 記 解散した理由 添附書類登記事項証明書

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金の清算 （４）その他 ３残余財産 残余財産は、別添受領書のとおり、その金額をに寄附した。 添附書類 登記事項証明書、受領書

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