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令和年月日 金融機関名 代表者名殿 住所 氏名印 負債残高証明及び債務引継承認願 私の開設する○○病院（診療所、介護老人保健施設）はこのたび医療法に基づく医療法人に組織変更し、医療法人○○会を設立し同法人が○○病院（診療所、介護老人保健

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19445/10-1.doc種別：ワード サイズ：17.559KB

令和年月日 金融機関名 代表者名殿 住所 氏名印 負債残高証明及び債務引継承認願 私の開設する○○クリニックはこのたび医療法に基づく医療法人に組織変更し、医療法人○○会を設立し同法人が○〇クリニックを開設することになりました。 つ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19445/10-2.doc種別：ワード サイズ：19.646KB

金未返済額３００万円×当初借入金の未返済額６００万円／借換え借入金１，０００万円＝引継ぎ可能な負債額１８０万円 ２．負債額を証明するための添付書類としては、以下のものが考えられること。 金銭消費貸借契約書、返済計画書等の写し、取得資産の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19445/11-1-2.xls種別：エクセル サイズ：33.5KB

金未返済額３００万円×当初借入金の未返済額６００万円／借換え借入金１，０００万円＝引継ぎ可能な負債額１８０万円 ２．負債額を証明するための添付書類としては、以下のものが考えられること。 金銭消費貸借契約書、返済計画書等の写し、取得資産の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19445/11-2-3.xls種別：エクセル サイズ：53KB

あるが、１００～２００分の１程度が望ましい。 （２）ビルの一室で開設する場合は、フロアーの全体図。 ３．不動産登記の登記事項証明書（ただし、いわゆる雑居ビルの一室で開設する場合は、「土地の登 記事項証明書」は添付する必要はないこと。） ４．土地、建物

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19445/13-2.doc種別：ワード サイズ：45.418KB

） ※本説明書は、開設する診療所の建物等を設立者またはその親族等から賃借する場合に、賃借料が妥当であることを証明する書類であること。 ※近隣の同等の物件と比較し、それとほぼ同等の金額（平均値を下回ること）で賃借料を設定す

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19445/16-1.xls種別：エクセル サイズ：21.668KB

名欄を評議員に変えて記載すること。 ３．日付は設立総会の開催日と一致させること。 ４．氏名及び住所は印鑑登録証明書どおりに記載すること。 ５．職業は具体的に記載すること。 〈例〉当診療所の管理者、当診療所の看護師、他病院の医師、医学

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の役職員には、就任しておりません。 以上のとおり相違ありません。 令和年月日 氏名印 （添付書類） １．印鑑登録証明書 ２．理事長就任予定者については、医師（歯科医師）免許の写し

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正本用） 添付書類の原本証明 下記の書類の写しは、原本と相違ないことを証明する。 記 １ 診療報酬振込通知書（請求書） ２ 借入金返済予定表 ３医師免許証 ４ 不動産賃貸借契約書 ５リース契約書 ６ 所得税の確定申告書及び決算書 ７その他

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19445/26-1-1.doc種別：ワード サイズ：33KB

１．財産の拠出について、詳細に記載すること。 （主な拠出財産の種類と評価額） 預金・・・・・・・・・基準日における金融機関の残高証明の額の範囲内 医業未収金・・・・・・診療報酬振込通知額の範囲内 不動産、借地権・・・・不動産鑑定評価書の額 建物（附属設備）・・・・・・・・・・・・・減価償却

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