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正本用） 添付書類の原本証明 下記の書類の写しは、原本と相違ないことを証明する。 記 １ 定款 ２不動産賃貸借契約書 ３ 医師（歯科医師）免許証 ４その他 年月日 医療法人会 理事長印 注１．上記書類名は、必要に応じて加除すること。 注２．日付は、

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19442/06genponsyomei.doc種別：ワード サイズ：31.5KB

記する際に必要となる。控えが必要な場合は、別途作成すること。 (3)提出する３部のうち正本以外のものについては、証明書、全部事項証明書等の添付書類は写しでも差し支えないが、その場合には理事長名での原本証明が必要である。 （※原

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19442/06hennkouryuui.doc種別：ワード サイズ：49KB

と） 医療法人の役員としての欠格事項には該当しません。 以上のとおり相違ありません。 年月日 氏名印 ※印鑑証明書を添付すること。

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19442/06rirekisyo.doc種別：ワード サイズ：56.397KB

全体の面積と診療所部分だけの面積の両方を記入する。 （例：延９００.０ｍ2のうち１００．０ｍ2) ・「構造」は、建物の登記簿謄本（全部事項証明書）上の記載と合わせる。 雑居ビル等の一室で開設する場合は、診療所のある階数も記入する。 （例：鉄筋コンクリート造陸

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19442/380541.doc種別：ワード サイズ：47.5KB

全体の面積と事業所部分だけの面積の両方を記入する。 （例：延９００.０ｍ2のうち１００．０ｍ2) ・「構造」は、建物の登記簿謄本（全部事項証明書）上の記載と合わせる。 雑居ビル等の一室で開設する場合は、事業所のある階数も記入する。 （例：鉄筋コンクリート造陸

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19442/hutaijigyounogaiyou-sakuseirei.doc種別：ワード サイズ：42KB

済する責任を負う。 ４前項の規定にかかわらず、業務執行者は、その職務を行うについて注意を怠らなかったことを証明したときは、同項の責任を負わない。 ５第３項の業務執行者の責任は、免除することができない。ただし、第２項の超過

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医療法人の役員としての欠格事項には該当しません。 以上のとおり相違ありません。 令和年月日 氏名印 ※印鑑証明書を添付すること。

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令和年月日開催の社員総会（及び理事会）において、（理事長・理事・監事）に選任されたので、その就任を承諾します。 ※印鑑証明書を添付すること ※（）内は変更内容に応じて適宜変更すること

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事会の議事録（理事長の改選がある場合） （それぞれ写を使用してもよいがその場合は理事長の原本と相違ない旨の証明が必要） ２履歴書（実印押印） （注）医療法第４６条の５第５項等の規定に抵触しない旨の確認ができること。 ３印鑑証明書

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設立総会議事録 設立趣意書 【拠出財産に関する書類】 設立当初の財産目録 財産目録の明細書 税理士等の証明書 募集事項等の通知、基金引受申込書、基金の割当ての決定 拠出財産の資産額を証明する書類 【引継負債に関する書類】 負債残高

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