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時点の課税年額）が、235,000円以上申請者 なので、自己負担額が最高額になることを(代理人) 承諾し、市町村民税額等を証明する書類は 提出しません。 氏名 患者との続柄( ) 住所 氏名： 電話番号 ↑申請者が、上記患者と同様の場合には、記載の必要はあ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01-2_yoshiki1-2.doc種別：ワード サイズ：63KB

請時点の課税年額）が、235,000円以上申請者なので、自己負担額が最高額になることを(代理人) 承諾し、市町村民税額等を証明する書類は提出しません。 氏名患者との続柄( ) 住所氏名：電話番号 ↑申請者が、上記患者と同様の場合には、記載の必要は

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01-2_yoshiki1-2.pdf種別：pdf サイズ：125.116KB

時点の課税年額）が、235,000円以上申請者 なので、自己負担額が最高額になることを(代理人) 承諾し、市町村民税額等を証明する書類は 提出しません。 氏名： ↑該当する場合に記載してください。 氏名 患者との続柄( ) 住所 電話番号 ↑申請者が、上記患者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_yoshiki1.doc種別：ワード サイズ：64.5KB

請時点の課税年額）が、235,000円以上申請者なので、自己負担額が最高額になることを(代理人) 承諾し、市町村民税額等を証明する書類は提出しません。 氏名： ↑該当する場合に記載してください。 氏名患者との続柄( ) 住所電話番号 ↑申請者が、上記患

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_yoshiki1.pdf種別：pdf サイズ：114.713KB

方のものが必要） ①世帯全員の住民票（続柄明記のこと） ②健康保険証の写し ③市町村民税の課税状況（扶養控除関係）を証明する書類 （例：課税証明書市町村が通知する市町村民税の決定通知書の写し源泉徴収票の写し） ※階層世帯市町村民税額 （所

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/03_setai3.pdf種別：pdf サイズ：91.836KB

方のものが必要） ①世帯全員の住民票（続柄明記のこと） ②健康保険証の写し ③市町村民税の課税状況（扶養控除関係）を証明する書類 （例：課税証明書市町村が通知する市町村民税の決定通知書の写し源泉徴収票の写し） 除外を希望する 世帯構成

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村民税額世帯合算対象除外申告書）（様式３号） （３）世帯全員の住民票の写し （４）世帯全員の市町村民税の課税年額を証明する書類の写し （５）必要に応じて別に定める書類 ２更新申請は、申請者が肝炎治療受給者証交付申請書（様式１号の２）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/041001yoko.pdf種別：pdf サイズ：5902.225KB

様式７号の２ ㋐療養証明書受給者名公費負担者番号３８１１６０１８ 受給者証の病名受給者番号有効期間年月日～年月日患者の負担の割合限度額までの支払い（上限円） １割（一般・低所得Ⅱ・低所得Ⅰ・後期高齢者） ２割 ３割（一般・高齢者の現役並み所得者・後期高

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/07-2ryoyoshomei.pdf種別：pdf サイズ：164.881KB

照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 （この申請書に様式７号の２「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 ） 郵便番号及び住所日中の連絡先電話番号埼玉県知事受給者氏名口

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/07_shinseisho7.pdf種別：pdf サイズ：137.086KB

税額世帯合算対象除外申告書)（様式３号） ２住民票（世帯全員・続柄あり） ３世帯全員の市町村民税（所得割）課税状況を証明する書類決定階層適用開始年月

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