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税額世帯合算対象除外申告書)（様式３号） ２住民票（世帯全員・続柄あり） ３世帯全員の市町村民税（所得割）課税状況を証明する書類決定階層適用開始年月

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書 ○肝炎医療費助成においては、「世帯全員が記載されている住民票」及び「世帯全員の市町村民税（所得割）課税年額等を証明する書類」が必要です。○また、申請者においては、保険情報が分かる書類の提出も必要となります。（世帯合算対象除外申

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）続柄省略を希望する書類個人番号による情報取得に係る同意課税市町村 （ふりがな） 本人 □住民票 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類 □同意する （氏名） 氏名（自署）続柄省略を希望する書類個人番号による情報取得に係る同意課税市

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所 氏名 委任者との関係 【保健所記入欄】 提出方法 来所：□申請者本人□代理人□郵送 身元確認 □顔写真入り身分証明書１つ →□個人番号カード（マイナンバーカード）、□運転免許証、 □パスポート、□他（） □顔写真なし身分証明書２つ →□年金手帳、□住民票、□課税（非課税）証

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代理人住所氏名委任者との関係 【保健所記入欄】 提出方法来所：□申請者本人□代理人□郵送身元確認 □顔写真入り身分証明書１つ →□個人番号カード（マイナンバーカード）、□運転免許証、 □パスポート、□他（） □顔写真なし身分証明書２つ →□年金手帳、□住民票、□課税（

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【延長理由】（１又は２のいずれかの□にチェックを入れてください。なお、延長理由１の場合、「担当医記載欄」に担当医師の証明が必要です。） □１．副作用等の要因による治療休止 （担当医記載欄） 患者（：フリガナ）について、インターフェロン投与期間

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十三号） の規定に基づく許可を受けた者又は申請若しくは届出を行った者の依頼に基づき実施する営業に関する証明書の交付証明書交付手数料百六十六医薬品、 医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行令第

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.3月からR5.2まで第7期契約）。 以下①～④の県税窓口業務等の委託（通年） ①案内業務（窓口案内、代表電話受付）、②管理業務（納税証明書（継続検査・構造等変更検査用） の申請受付・作成・引渡し、納税証明書（継続検査・構造等変更検査用以外）の引渡し、還付口

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を交付する。 イ医師会等事務費補助1,678千円保険医療機関等が重度心身障害者医療費支給事業のために発行した証明書等の件数に応じ、重度心身障害者医療費支給事業実施補助金交付要綱により埼玉県医師会、埼玉県歯科医師会、埼

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度～根拠法令 SDGsゴール SDGsターゲット一般社団法人埼玉県計量協会は、計量法に定める指定定期検査機関・指定計量証明検査機関として県知事の指定を受け、県からの委託業務を実施する団体である。 この団体の運営費を一部補助するこ

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