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部、副２部（うち１部申請者控え）合計３部＋ＦＤ等申請書類 １製造販売業許可申請書（鑑＋申請データ一覧（ＤＴＤ）） ２登記事項証明書＊１（法人のみ。 履歴事項全部証明書） ３組織図＊２（法人のみ。 ） ４品質管理及び製造後安全管理に係る体制に関する書類＊２

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19156/keshohinshinki.pdf種別：pdf サイズ：98.111KB

を利用する場合には利用概要 2-8他の試験検査機関を利用する場合は、その利用関係を証する書面 ３登記事項証明書＊１（法人のみ。 履歴事項全部証明書） ４申請者と責任技術者との雇用契約書の写しその他使用関係を証する書類 ５責

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19156/kesyouhinnseizou.pdf種別：pdf サイズ：107.562KB

配置従事者身分証明書再交付申請書 年月日 (宛先) 埼玉県知事 住所 申請者 氏名 印 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行細則第３条第２項の規定により、下記のとおり配置従事者身分証明書の再交付を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19162/12sai2.doc種別：ワード サイズ：34.5KB

様式第５号配置従事者身分証明書再交付申請書年月日 (宛先) 埼玉県知事住所申請者氏名医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行細則第３条第２項の規定により、下記のとおり配置従事者身分証明書の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19162/12sai2.pdf種別：pdf サイズ：74.892KB

様式第５号配置従事者身分証明書再交付申請書令和３年３月１日 (宛先) 埼玉県知事住所埼玉県春日部市大沼１－７６ 申請者氏名さいたま彩桐医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行細則第３条第２項の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19162/12sai2_kisairei.pdf種別：pdf サイズ：119.313KB

様式第八十四（第百五十一条関係） 配置従事者身分証明書交付申請書 申請者の氏名 申請者の生年月日 年月日 申請者の種別 薬剤師・登録販売者・一般従事者 配置販売業者 氏名 住所 許可番号及び年月日 備考 申請の種別（新規申請・いわゆる継

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19169/09mibunsyosinseisinhaiti2.doc種別：ワード サイズ：32KB

新配置様式第八十四（第百五十一条関係） 配置従事者身分証明書交付申請書申請者の氏名申請者の生年月日年月日申請者の種別薬剤師・登録販売者・一般従事者配置販売業者氏名住所許可番号及び年月日備考申請の種別（新規申請・いわ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19169/09mibunsyosinseisinhaiti2.pdf種別：pdf サイズ：81.213KB

新配置様式第八十四（第百五十一条関係） 配置従事者身分証明書交付申請書申請者の氏名コバトン太郎申請者の生年月日昭和○○年▽▽月××日申請者の種別薬剤師・登録販売者・一般従事者配置販売業者氏名株式会社コバトン住所埼玉県さい

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19169/09mibunsyosinseisinhaiti_kisairei2.pdf種別：pdf サイズ：123.334KB

名称 所在地 業態 許可番号 勤務日 勤務時間 時間（週あたり） 勤務 形態 ☐常勤・☐非常勤・☐派遣 使用関係証明書 上記のとおり使用関係にあることを証明します。 年月日 （法人にあっては、主たる事務所の所在地） 住所 （法人にあっては、名称及び代表者の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19169/siyoukankei.docx種別：ワード サイズ：20.134KB

使用関係証明書上記のとおり使用関係にあることを証明します。 年月日 （法人にあっては、主たる事務所の所在地） 住所 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 氏名 （注意） １種別、勤務内容及び勤務形態の欄について、該当する項目にレ点を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19169/siyoukankei.pdf種別：pdf サイズ：104.256KB