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写しは、更新申請の際も必要となります。更新予定の場合は引続き保管してください。 医療記録票がない場合は、療養証明書（埼玉県様式８－２）の提出に変えることも可 ④領収書（原則として原本。入院は対象医療以外も必要。外来は対象医療の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/08-1_shokanbarai080301.docx種別：ワード サイズ：27.47KB

しは、更新申請の際も必要となります。 更新予定の場合は引続き保管してください。 医療記録票がない場合は、療養証明書（埼玉県様式８－２）の提出に変えることも可 ④領収書（原則として原本。 入院は対象医療以外も必要。 外来は対象医療のみ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/08-1_shokanbarai080301.pdf種別：pdf サイズ：112.083KB

埼玉県様式８－２（肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業） ㋐療養証明書 受給者名 対象疾患 肝がん・重度肝硬変 対象 医療 ①対象疾患の入院医療 ②肝がんの分子標的薬又は肝動注化学療法にかかる外来医療 有効期間 年月日～年月日 患者の負担の割

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/08-2_ryoyoshomei.docx種別：ワード サイズ：25.948KB

療機関等作成） 埼玉県様式７-２医療記録票（申請者作成） 埼玉県様式８-１医療費償還払請求書埼玉県様式８-２療養証明書埼玉県様式９肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療機関指定申請書埼玉県様式１０埼玉県肝がん・重度肝硬変治

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/20260801youkou.pdf種別：pdf サイズ：963.461KB

用・標準負担減額認定証の写し （所得区分が「一般」にあたる者を除く） 申請される方と世帯全体の住民税課税・非課税証明書類（所得区分が「一般」にあたる者） 申請される方の住民票の写し医療記録票の写し申請される方の住民票の写し （所得

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/chirashi.pdf種別：pdf サイズ：248.49KB

所 氏名 委任者との関係 【保健所記入欄】 提出方法 来所：□申請者本人□代理人□郵送 身元確認 □顔写真入り身分証明書１つ →□個人番号カード（マイナンバーカード）、□運転免許証、 □パスポート、□他（） □顔写真なし身分証明書２つ →□年金手帳、□住民票、□課税（非課税）証

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/jimusyori07-2_mynumbertodoke.docx種別：ワード サイズ：21.58KB

代理人住所氏名委任者との関係 【保健所記入欄】 提出方法来所：□申請者本人□代理人□郵送身元確認 □顔写真入り身分証明書１つ →□個人番号カード（マイナンバーカード）、□運転免許証、 □パスポート、□他（） □顔写真なし身分証明書２つ →□年金手帳、□住民票、□課税（

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/jimusyori07-2_mynumbertodoke.pdf種別：pdf サイズ：64.368KB

を持っていない方については、保険者への照会を行います。 この場合、保険者照会に用いるため、申請者の課税・非課税証明書が必要になります。 〇マイナンバー情報連携による住民票の省略についてマイナンバーを用いた情報連携により、

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/kangansasshi0808.pdf種別：pdf サイズ：1622.097KB

をする必要がある。 ④都道府県に参加者証の申請をするには、医療費が高額療養費算定基準額を超えていること等を証明するための「医療記録票」が必要となるが、当院でお渡しできる。 ２．制度の詳細の説明 ＜助成を受けるための条件につい

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/shiryoshu0412.pdf種別：pdf サイズ：2474.091KB

用見積書に係る内訳書の提出を求める場合がある。 ④定款 ⑤提案者の概要がわかるもの（会社概要等） ⑥法人登記事項証明書又は登記簿謄本（提出時から３か月以内に発行されたもの。 ） ⑦直近事業年度の貸借対照表、損益計算書及び事業報告書 ⑧現

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