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埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備事業費補助金交付要綱医第１８８２号平成２６年３月１１日最終改正医第７８７号令和７年１０月２２日 （趣旨） 第１条スプリンクラー等防火対策整備については、火災が発生した際、被害の甚大化を防ぐ

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様式第１号（第６条関係） 埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備事業費補助金交付申請書 令和年月日 埼玉県知事 （補助事業者名の住所・氏名）印 令和年度埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備事業費補助金の交付を受

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ること 注１この様式は、実績報告書を提出する際の添付資料として提出すること。 注２スプリンクラー整備事業補助金の概算払いを受ける際は、別記１の請求書と合わせて本書も提出すること。この場合、実績報告書を提出する際には

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の施設を有しない診療所又は入所施設を有しない助産所 １．整備事業計画等の概要 整備事業期間 全体事業 補助対象部門に係る当該年度予定事業 着工 年月日 ～ 竣工 許可病床数 床 構造の種類 （主たる構造） 消防機関による承認を得た（消防

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令和年月日付け医第号で交付確定の通知があった令和年度埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備事業費補助金について、下記のとおり請求します。 記 １．請求額金円 ２．振込先 金融機関名 及び支店名 口座種別 普通・当座 口座番

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_Area '第4号様式_別紙1経費所要額精算書'!Print_Area '第4号様式_別紙2事業実績報告書'!Print_Area 別紙１ 経費所要額調 補助事業者名： ○○病院 事業区分 総事業費 寄付金その 他の収入額 差引額 対象経費の 支出予定額 基準額 選定額 都道府県 補助額 国庫

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関係） 令和年月日 （宛先） 埼玉県知事 住所 氏名印 埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備 事業費補助金の補助対象事業の遂行状況報告書 標記について、補助金等の交付手続き等に関する規則第１１条の規定により、別表のとおり報

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歳入歳出決算書（抄本） 事業名令和年度埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備費補助金 （歳入）（単位：円） 費目 金額 備考 自己資金 借入金 県補助金 合計 （歳出） 費目 金額 備考 スプリンクラー等整備工事費 合計 令和年月日 住所 開設者氏名

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歳入歳出予算書（抄本） 事業名令和年度埼玉県有床診療所等スプリンクラー等施設整備費補助金 （歳入）（単位：円） 費目 金額 備考 自己資金 借入金 県補助金 合計 （歳出） 費目 金額 備考 スプリンクラー等整備工事費 合計 令和年月日 住所 開設者氏名

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セルに入力してください。 ↓ここから右は編集しないでください。 １施設名 ２開設者氏名 ３施設の所在地 ４補助事業名 ５補助金確定額 円 ６仕入控除税額の概要（仕入控除税額がない場合はその理由） ※該当する事項に”○”を記入してください。

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