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代表者職氏名 （施設名） （） 埼玉県病床機能転換促進事業変更（中止・廃止）承認申請書 令和年月日付け医第号により補助金の交付決定のあった埼玉県病床機能転換促進事業について、下記のとおり変更（中止・廃止）したいので、埼玉県病床機能転

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日 埼玉県知事あて 開設者所在地 開設者団体名 代表者職氏名 （施設名） （） 埼玉県病床機能転換促進事業費補助金実績報告書 令和年月日付け医第号により交付決定のあった埼玉県病床機能転換促進事業費補助金について、下記のとおり関

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日 埼玉県知事あて 開設者所在地 開設者団体名 代表者職氏名 （施設名） （） 埼玉県病床機能転換促進事業費補助金に係る事業計画書 下記のとおり病床機能転換促進事業を実施したいので、関係書類を添えて事業計画書を提出します。 記 １申

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円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てた額を記入すること。 ※4実績報告書提出時に概算払により受入済の補助金額があれば記入すること。

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地方消費税仕入控除税額報告書 令和年月日付け医第号により額の確定のあった埼玉県病床機能転換促進事業費補助金について、下記のとおり報告します。 記 １補助金の額の確定額 金円 ２消費税及び地方消費税の申告により確定し

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設置場所を明示した建物平面図を添付すること。 ６財源内訳（施設整備費＋設備整備費） 金額（円） 備考（内訳） （１）県補助金 （２）市町村補助金 （３）地方債 （４）寄附金 （５）借入金 （６）自己財源他 計 ７その他参考事項

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設置場所を明示した建物平面図を添付すること。 ６財源内訳（施設整備費＋設備整備費） 金額（円） 備考（内訳） （１）県補助金 （２）市町村補助金 （３）地方債 （４）寄附金 （５）借入金 （６）自己財源他 計 ７その他参考事項

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精算払請求書 埼玉県知事大野元裕様 金円 令和８年度埼玉県病床機能転換促進事業費補助金（精算払）として、 上記金額を請求します。 令和年月日 （補助事業者名） 施設名： 開設者所在地：〒 開設者団体名： 代表者職氏名： 下記の銀行口座に振り替え

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事業出来高調書 事業出来高調書(記載例) 別記様式（第３条関係） 埼玉県病床機能転換促進事業費補助金事業出来高調書 開設者名 施設名 １事業施工状況（年月日着工～年月日完成予定） 区分 施工面積 工事施工率 金額 備考 ㎡ ％ 円 ２工事進捗予定 工

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予算書 （記載例） （参考様式） 令和年度埼玉県病床機能転換促進事業費補助金 歳入歳出決算（見込）書（抄本） （単位：円） 歳入 歳出 項目 金額 備考 県補助金 埼玉県病床機能転換促進事業 補助対象事業分 （令和年度） 計 0 この決算（見込）書の抄本は、原本と相

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