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様式１） 年月日埼玉県市町村長様 （送付先：該当市町村） 印 （請求内訳） 機関コードフリガナ支店コードフリガナフリガナ担当者所属及び氏名： 医療機関所在地自動ＡＢＲ ＯＡＥ 件 《振込先》 件数普通・当座預金種別口座名義人請求金額金円単価（円）※検査内

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/194297/6seikilyuusilyohp.pdf種別：pdf サイズ：88.543KB

様式２ 様式３ &R（様式１） 令和6年度新生児聴覚スクリーニング検査業務委託料請求書（年月分） 年月日 埼玉県市町村長様 （送付先：該当市町村） 郵便番号 医療機関所在地 医療機関名称 代表者職・氏名 印 該当する児の保護者の提出した新生児

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/194297/6seikilyuusilyohp.xls種別：エクセル サイズ：35.5KB

様式１） 年月日埼玉県市町村長様 （送付先：該当市町村） 印 （請求内訳） 機関コードフリガナ支店コードフリガナフリガナ担当者所属及び氏名： 令和6年度新生児聴覚スクリーニング検査業務委託料請求書（年月分） 口座番号№ 該当する児の保護

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/194297/6seikilyuusilyojilyosanninn.pdf種別：pdf サイズ：88.865KB

様式２ 様式３ &R（様式１） 令和6年度新生児聴覚スクリーニング検査業務委託料請求書（年月分） 年月日 埼玉県市町村長様 （送付先：該当市町村） 郵便番号 助産所所在地 助産所名称 代表者職・氏名 印 該当する児の保護者の提出した新生児聴覚

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/194297/6seikilyuusilyojilyosanninn.xls種別：エクセル サイズ：41.5KB

様式１） 年月日埼玉県市町村長様 （送付先：該当市町村） 印 （請求内訳） 機関コードフリガナ支店コードフリガナフリガナ担当者所属及び氏名： 令和7年度新生児聴覚スクリーニング検査業務委託料請求書（年月分） 口座番号№ 該当する児の保護

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/194297/7seikilyuusilyohp.pdf種別：pdf サイズ：88.474KB

様式２ 様式３ &R（様式１） 令和7年度新生児聴覚スクリーニング検査業務委託料請求書（年月分） 年月日 埼玉県市町村長様 （送付先：該当市町村） 郵便番号 医療機関所在地 医療機関名称 代表者職・氏名 印 該当する児の保護者の提出した新生児

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/194297/7seikilyuusilyohp.xls種別：エクセル サイズ：35.5KB

様式１） 年月日埼玉県市町村長様 （送付先：該当市町村） 印 （請求内訳） 機関コードフリガナ支店コードフリガナフリガナ担当者所属及び氏名： 助産所所在地自動ＡＢＲ ＯＡＥ 件 《振込先》 件数普通・当座預金種別口座名義人請求金額金円単価（円）※検査内容

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/194297/7seikilyuusilyojilyosanninn.pdf種別：pdf サイズ：88.829KB

様式２ 様式３ &R（様式１） 令和7年度新生児聴覚スクリーニング検査業務委託料請求書（年月分） 年月日 埼玉県市町村長様 （送付先：該当市町村） 郵便番号 助産所所在地 助産所名称 代表者職・氏名 印 該当する児の保護者の提出した新生児聴覚

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/194297/7seikilyuusilyojilyosanninn.xls種別：エクセル サイズ：41.5KB

様式19 令和年月日 埼玉県知事様 埼玉県〇〇市〇〇町〇丁目〇番地〇号 医療法人〇〇会 理事長〇〇〇〇 下記のとおり登記事項変更の登記を完了したので、医療法施行令第５条の１２の規定により届出します。 記 １変更事項 ２登記年月日 添附書類登記事項証明書 eq \

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月日 平成○○年○○月○○日 設立登記年月日 平成○○年○○月○○日 法人の種類 持分の定めのある社団 事務所の所在地 埼玉県○○市○○△丁目△番△号 目的 診療所を経営し、科学的でかつ適正な医療を普及すること 設立代表者 ○○○○ 理事及び監事 役職 氏名 続柄 備考 追加 理事長 ○○○○ ○○

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