検索結果

たこと等により、申請書類の提出に時間を要したため □その他〔〕 自己負担上限月額の特例 （該当するものに○）（注5） 療養負担過重患者・人工呼吸器等装着者・高額治療継続者所得状況を証明する書類の省略を希望する場合は氏名を記入してく

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/29577/0704shinseisyo.pdf種別：pdf サイズ：891.545KB

診者氏名について、受診者が申請者本人の場合は本人と記載してください。 注３保険を変更した場合は、併せて高額療養費の所得区分照会に必要な書類を添付してください。 注４医療機関については、受診中の指定医療機関の名称や所

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/29577/1-7henkoutodokede_0704.pdf種別：pdf サイズ：108.996KB

通信機器を用いて上記１（１）に記載する受診勧奨を実施した場合であって、患者に対して一般用医薬品を用いた自宅療養等の助言した場合には、 当該患者が薬局等に来局せずに、インターネット等を経由した一般用医薬品の購入を行

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/29577/1jyouhoutuusinnkikiwo.pdf種別：pdf サイズ：437.781KB

配偶者の自立の支援に関する法律（平成６年法律第30号） 本人確認証 戦傷病者特別援護法（昭和38年法律第168号） 療養券障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成 17年法律第123号） 自立支援医療受給者証 ２具体

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/29577/2hituyounasyoumeisyorui.pdf種別：pdf サイズ：84.729KB

柄以下のとおり、重症患者の認定を申請します。 受診者氏名受給者番号生年月日平成令和年月日（歳） 疾病名 １ 療養負担過重患者重症患者認定基準に該当する障害の長期継続の状態 （該当する区分に○を付してください。 ） 添付する証明書類

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/29577/3jushokanjashinsei.pdf種別：pdf サイズ：112.702KB

小児慢性特定疾病療養費支給申請書令和年月日 （宛先） 埼玉県知事 〒－ 居住地申請者氏名㊞ 電話番号受診者との続柄年月～年月分を下記のとおり申請します。 記申請額円決定金額円 ※この欄は記入しないでください。 ↓口座情報確認のため通帳表

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/29577/9-1ryoyohishinsei.pdf種別：pdf サイズ：159.719KB

小児慢性特定疾病療養証明書患者氏名公費負担者番号５２１１ 病名受給者番号受給者証の有効期間年月日～年月日診療月区分日数及び回数 １か月分の保険総点数左記のうち有効期間内でかつ対象疾病に係る保険点数有効期間内食事療

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/29577/yousiki10-1.pdf種別：pdf サイズ：109.214KB

小児慢性特定疾病療養証明書患者氏名公費負担者番号５２１１ 病名受給者番号受給者証の有効期間年月日～年月日訪問年月日数訪問看護療養費に係る指定訪問看護費用の総額患者負担額公費負担額 (この欄は記入しないでください。 ) 年月

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/29577/yousiki10-2.pdf種別：pdf サイズ：84.476KB

は入所を予定している居室の種類により算定すること。 類により算定すること。 また、短期入所生活介護、短期入所療養介護、介護予防短期入所生活介護又は介護また、短期入所生活介護、短期入所療養介護、介護予防短期入所生活介護又は

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/29907/404.pdf種別：pdf サイズ：331.799KB

することとした。 （ 第三条関係） a特定医療費と調整を行う他の法令に基づく給付は、 健康保険法の規定による療養の給付等とすることとした。 （ 第四条関係） š 平成™年˜˜月˜™日水曜日(号外第™› 号)官報難病の患者に対する医療等に関する法律

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/29907/408.pdf種別：pdf サイズ：668.888KB