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合） ⚫世帯全員の記載のある住民票（マイナンバー記載なし、申請日以前3か月以内に発行のもの） ⚫世帯全員の市町村民税の課税年額を証する書類（申請時に取得できる最新のもの） ⚫市町村民税額合算対象除外希望申請書・保険情報が確認で

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/teiki202604.pdf種別：pdf サイズ：965.828KB

提出するものとする。 （１）肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（様式２号～様式２号の６） （２）世帯調書（兼市町村民税額世帯合算対象除外申告書）（様式３号） （３）世帯全員の住民票の写し （４）世帯全員の市町村民税の課税年額を証明する書

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/00_youkou_20260301.pdf種別：pdf サイズ：3835.365KB

で、 肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の更新を申請します。 （あて先） 埼玉県知事 年月日 ○世帯の市町村民税（所得割）課税年額 （申請時点の課税年額）が、235,000円以上申請者 なので、自己負担額が最高額になることを(代理人) 承諾し、市町村民

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01-2_yoshiki1-2_202603.doc種別：ワード サイズ：64KB

ので、 肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の更新を申請します。 （あて先） 埼玉県知事年月日 ○世帯の市町村民税（所得割）課税年額 （申請時点の課税年額）が、235,000円以上申請者なので、自己負担額が最高額になることを(代理人) 承諾し、市町村

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01-2_yoshiki1-2_202603.pdf種別：pdf サイズ：133.842KB

）に対する意見書」（所定の様式） ＊再治療の場合のみ必要です。 ⇒４ページ「３Ｃ型慢性肝疾患（再治療） □（４）「世帯調書」兼「市町村民税世帯合算対象除外申告書」 所定の様式、「世帯」とは、住民票上の世帯です。 世帯合算の除外については８ページ「自己負担の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_goannai202603.pdf種別：pdf サイズ：487.17KB

ることに同意しましたので、肝炎治療受給者証の交付を申請します。 （あて先） 埼玉県知事 年月日 ○世帯の市町村民税（所得割）課税年額 （申請時点の課税年額）が、235,000円以上申請者 なので、自己負担額が最高額になることを(代理人) 承諾し、市町村

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_yoshiki1_202603.doc種別：ワード サイズ：66KB

けることに同意しましたので、肝炎治療受給者証の交付を申請します。 （あて先） 埼玉県知事年月日 ○世帯の市町村民税（所得割）課税年額 （申請時点の課税年額）が、235,000円以上申請者なので、自己負担額が最高額になることを(代理人) 承諾し、市町

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_yoshiki1_202603.pdf種別：pdf サイズ：122.628KB

月日大正・昭和・平成・令和年月日大正・昭和・平成・令和年月日大正・昭和・平成・令和年月日大正・昭和・平成・令和年月日 【市町村民税額世帯合算対象除外申告書】 市町村民税額世帯合算対象除外申告書について ※１この申告書は、次項（※2）に該当する場

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/03_yoshiki3_setaichosyo_202603.pdf種別：pdf サイズ：91.573KB

Sheet1 Sheet2 Sheet3 埼玉県様式３号 世帯調書（兼「市町村民税額世帯合算対象除外申告書」） 【世帯調書】 ※階層 【記入上の注意】 １．世帯構成員欄には、住民票に記載されている方全員について 記入してください。 ２．太枠の部分を記入してください。 世帯 市町村民

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/03_yoshiki3_setaichosyo_202603.xls種別：エクセル サイズ：25.5KB

在の階層 （どちらかに○をつける） 甲（２万円）・乙（１万円） <変更理由> 【保健所記載欄】 添付書類 １世帯調書(兼市町村民税額世帯合算対象除外申告書)（様式３号） ２住民票（世帯全員・続柄あり） ３世帯全員の市町村民税（所得割）課税状況を証明する書類決

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/08-2_getsugakuhenko8-2.pdf種別：pdf サイズ：84.194KB