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れた方の初回精密検査費用が助成されます。 （所得制限なし） ひと月10,000円または20,000円です。 （世帯全員の市町村民税（所得割）課税年額によります） ②ウイルス性肝疾患で療養中の方の定期検査費用が助成されます。 （所得制限あり） 肝臓の検査

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/bkanen.pdf種別：pdf サイズ：822.646KB

世帯全員の記載のある住民票（マイナンバー記載なし、申請日以前3か月以内に発行のもの） 世帯全員の市町村民税の課税年額を証する書類（申請時に取得できる最新のもの） 市町村民税額合算対象除外希望申請書・保険情報が確

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/chirashi_teikikensa_202603.pdf種別：pdf サイズ：591.736KB

れた方の初回精密検査費用が助成されます。 （所得制限なし） ひと月10,000円または20,000円です。 （世帯全員の市町村民税（所得割）課税年額によります） ②ウイルス性肝疾患で療養中の方の定期検査費用が助成されます。 （所得制限あり） 埼玉県肝炎

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/ckanen.pdf種別：pdf サイズ：744.566KB

合ひと月の上限額 【多数回該当】外来（個人ごと） ７０歳未満エ年収約３７０万円以下 3割 ― ５７，６００円 【多４４，４００円】 オ住民税非課税者― ３５，４００円 【多２４，６００円】 ７０歳以上 75歳未満 Ⅲ 年収約156万 ～約３７０万円 ２割 １８，０００円 (年１４万４千円) ５７，６００円 【多４４，４００円】 Ⅱ住民税非課税世帯８，

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kangansasshi_080318.pdf種別：pdf サイズ：1562.935KB

険など）に加入している方が対象となります。 自己負担の月額限度額は下表のとおりです。 階層区分世帯の市町村民税（所得割）課税年額自己負担の月額限度額甲235,000円以上の場合20,000円乙235,000円未満の場合10,000円 ※一定の条件を満たせ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/r7kannzoutetyou.pdf種別：pdf サイズ：2133.242KB

提出するものとする。 （１）肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（様式２号～様式２号の６） （２）世帯調書（兼市町村民税額世帯合算対象除外申告書）（様式３号） （３）世帯全員の住民票の写し （４）世帯全員の市町村民税の課税年額を証明する書

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/00_youkou_20260301.pdf種別：pdf サイズ：3835.365KB

で、 肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の更新を申請します。 （あて先） 埼玉県知事 年月日 ○世帯の市町村民税（所得割）課税年額 （申請時点の課税年額）が、235,000円以上申請者 なので、自己負担額が最高額になることを(代理人) 承諾し、市町村民

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01-2_yoshiki1-2_202603.doc種別：ワード サイズ：64KB

ので、 肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の更新を申請します。 （あて先） 埼玉県知事年月日 ○世帯の市町村民税（所得割）課税年額 （申請時点の課税年額）が、235,000円以上申請者なので、自己負担額が最高額になることを(代理人) 承諾し、市町村

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01-2_yoshiki1-2_202603.pdf種別：pdf サイズ：133.842KB

）に対する意見書」（所定の様式） ＊再治療の場合のみ必要です。 ⇒４ページ「３Ｃ型慢性肝疾患（再治療） □（４）「世帯調書」兼「市町村民税世帯合算対象除外申告書」 所定の様式、「世帯」とは、住民票上の世帯です。 世帯合算の除外については８ページ「自己負担の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_goannai202603.pdf種別：pdf サイズ：487.17KB

ることに同意しましたので、肝炎治療受給者証の交付を申請します。 （あて先） 埼玉県知事 年月日 ○世帯の市町村民税（所得割）課税年額 （申請時点の課税年額）が、235,000円以上申請者 なので、自己負担額が最高額になることを(代理人) 承諾し、市町村

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_yoshiki1_202603.doc種別：ワード サイズ：66KB