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法第２条第５号に規定する公共法人（地方公共団体を除く。 ）又は法人税法第２条第６号に規定する公益法人等から支払われる補助金・助成金（公益法人等の場合は、公益事業として支払われる補助金・助成金の額に限る。 ）のうち、対象となる

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険診療の給付の対象となっている診療の自己負担分 13○ 14○ 15○公費負担にかかる請求事務を行うことに対して支払われる手数料です。 16○ 17○公衆衛生活動収益にあたります。 18○ 19○ 20○ 21○ 22○ 23○ 24○ 25○ 26○ 27○ 28○ 29○ 30○ 31○ 32○ 33○ 学校・事業所等嘱託医収入

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与等支給額 （の（ロ）） 平均給与等支給増加額 ⑥－⑦（マイナスの場合は0） 平均給与等支給増加割合 ⑧／⑦ 派遣労働者等に支払う報酬給与額の合計別表５の３⑨ 平均給与等支給額及び比較平均給与等支給額 ／ 円 ２．労働者派遣等をした法人等の計算労働者

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与額 ㉕×㉙／㉘ ㉕ 外国の事業に帰属する付加価値額の計算方法区分計算・従業者数あん分報酬給与額別表5の3⑫ ㉙ 純支払賃借料付加価値額 ①＋②＋③＋④ ⑤ 円外国の事業に帰属する純支払利子⑦⑬ 林業 ㉔㉒⑨⑰ 鉱物の掘採事業純支払賃借料 ㉜ ㉑ 報酬給与額 ①－⑥－㉒ ㉝ 純支払賃借料 ③－⑧－㉔ ㉓⑳ ４．報酬

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額別表５の６の２㉗ ⑭ ２．資本金等の額の明細 ②① 収益配分額 ①＋②＋③ 報酬給与額別表5の2の2㉝又は別表5の3⑫ 純支払利子別表5の2の2㉞又は別表5の4③ 付加価値額 ④＋⑤ ⑥⑯のうち1,000億円以下の金額日まで事業年度月月年差引期末現在の金額㉔ (㉑－㉒＋㉓） 申告区

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月日月年日までから年労働者派遣等を受けた法人人時間備考計住所又は所在地派遣元に支払う金額円派遣人数労働時間数 ②③ 労働者派遣等をした法人派遣をした者（派遣元） 氏名又は名称人時間円円備考派遣労働者等に支払う報酬給

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計１＋２＋３＋４＋５＋６＋７＋10計（④－⑤）⑥ １０適格退職年金契約に基づく掛金及び保険料 ９ 労働者派遣を受けた法人派遣先から支払いを受ける金額の合計別表5の3の2③ ⑩ 労働者派遣をした法人報酬給与額の計算 （③＋⑥＋⑧＋⑪） ⑫ ⑨－⑩×⑪ 派遣元に支払う金額の合計別表5

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兆十億百万千円兆十億百万千円兆十億百万千円円支払利子円年区分氏名又は名称借入先期中の支払利子額借入金等の期末現在高事業年度備考計 ② 純支払利子の計算（①－②） ③ 法人名純支払利子に関する明細書住所又は所在地第六号様式別

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月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月兆十億百万千円兆十億百万千円納税番号申告区分法人番号 ③ 純支払賃借料の計算（①－②） 日から ※ 処理事項整理番号事務所区分第六号様式別表五の五日まで計 ② 日まで日まで日から日から日ま

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に対する給与等の支給額 ② ③ 円控除対象額 ①－② （マイナスの場合は０） 報酬給与額別表５の３⑫ 派遣労働者等に支払う報酬給与額の合計別表５の３⑨ ⑯⑮ 円別表５の３⑩ 控除対象額 ③×⑮／（⑮＋⑱） ⑲ ⑰ 国内における事務所又は事業所の期末の従業者数 ㉓ ３．付加価値額か

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