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様式第９号 １号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿障害特別支給金下記の障害補償年金障害特別援護金を請求（申障害特別給付金請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日治ゆ年月日年月日 ２３４第級第号 ６の被保険者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/14_y9_a.pdf種別：pdf サイズ：210.193KB

害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 １号紙 障害特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 障害特別支給金 下記の障害補償年金障害特別援護金を請求（申 フリガナ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/14_y9_a.xlsx種別：エクセル サイズ：32.186KB

様式第10号 １号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿障害特別支給金下記の障害補償年金障害特別援護金を請求（申障害特別給付金請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日治ゆ年月日年月日 ２３４第級第号 ６の被保険者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/15_y10_a.pdf種別：pdf サイズ：226.872KB

害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 １号紙 障害特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 障害特別支給金 下記の障害補償年金障害特別援護金を請求（申 フリガナ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/15_y10_a.xlsx種別：エクセル サイズ：35.101KB

様式第11号 １号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿障害特別支給金下記の障害補償一時金障害特別援護金を障害特別給付金請求（申請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日治ゆ年月日年月日 ２３４第級第号 〔船員の場合〕

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/16_y11_a.pdf種別：pdf サイズ：190.934KB

害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 １号紙 障害特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 障害特別支給金 下記の障害補償一時金 障害特別援護金 を フリガナ 障害

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/16_y11_a.xlsx種別：エクセル サイズ：30.696KB

補償一時金請求書障害特別支給金申請書障害特別援護金申請書１号紙障害特別給付金申請書地方公務員災害補償基金年月日支部長殿障害特別支給金下記の障害補償一時金障害特別援護金を障害特別給付金請求（申請）します。 年月

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/17_y12_a.pdf種別：pdf サイズ：195.801KB

害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 １号紙 障害特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 支部長殿 請求（申請）者の住所 障害特別支給金 下記の障害補償一時金 障害特別援護金 を フリガナ 障害

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次改正・一部、第50次改正・一部第54次改正・一部） 障害補償変更請求書認定番号請求年月日年月日地方公務員災害補償基金支部長殿請求者の年金証書の番号第号下記のとおり障害補償の変更を請求し住所ます。 ふりがな氏名 １現在受け

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様式第13号の２ 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の介護補償を請求します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日 （第級第号） （第級第号） ４ 年月円円年月円円年月円円年月円円円） 入院・入所期間（年月日～ 年月日） 年月日～年月日年

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