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キーワード “同意” に対する結果 “9656”件311ページ目
る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 受給者 被保険者 相続人 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 法定代理人 ※添付書類等は裏面をご覧
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kentanryouyouhi.xlsx種別：エクセル サイズ：29.021KB
る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 被保険者 ３申請金額及び振込先（申請者名義の口座）【通帳（又はカード）のコピー添付】 受給者氏名法定代理人
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kentanryouyouhipdf.pdf種別：pdf サイズ：112.036KB
通番同意書 難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく特定医療費の支給を受けるにあたり必要があるときは、私の医療保険上の所得区分に関する情報につき、埼玉県が私の加入する医療保険者に情報を提供するとともに、報
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r3_01_hoken_douisyo.docx種別：ワード サイズ：26.43KB
同意書難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく特定医療費の支給を受けるにあたり必要があるときは、私の医療保険上の所得区分に関する情報につき、埼玉県が私の加入する医療保険者に情報を提供するとともに、報告を
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r3_01_hoken_douisyo.pdf種別：pdf サイズ：78.799KB
類不要です。 健康保険に関する事項 ⚫患者本人の加入している健康保険が確認できる書類のコピー等（別紙参照） ⚫同意書（記名の上、２部（保険者送付用・県保管用）提出してください。 ） ⚫患者本人が次の（ア）～（ウ）を所持している場合はそのコピー （ア）一
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r7kentanhenkokisairei.pdf種別：pdf サイズ：1022.305KB
ご確認ください。 ※申請日時点で有効なものに限ります。 ④保険者に対する高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書 (県HPからダウンロードした場合は２部） ⑤世帯全員の記載がある住民票（申請日から1年以内に発行されたもの） ⑥市町
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r7kentanhitsuyousyorui.pdf種別：pdf サイズ：602.219KB
ご確認ください。 ※申請日時点で有効なものに限ります。 ④保険者に対する高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書 (県HPからダウンロードした場合は２部） ⑤世帯全員の記載がある住民票（申請日から1年以内に発行されたもの） ⑥市町
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r7kentantebiki3.pdf種別：pdf サイズ：2288.761KB
接、保険者及び居宅サービス事業者へ照会し、保険者及び局宅サービス事業者が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 受給者 被保険者 相続人 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 法定代理人 裏面も御確認ください。 ＜申
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tokuteiryouyouhisinnseisyokyotaku0704.xlsx種別：エクセル サイズ：20.971KB
接、保険者及び居宅サービス事業者へ照会し、保険者及び局宅サービス事業者が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 受給者相続人法定代理人裏面も御確認ください。 受給者証有効期間年月日～年月日被保険者年月～年月分を
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tokuteiryouyouhisinnseisyokyotaku0704pdf.pdf種別：pdf サイズ：74.786KB
る場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 受給者 被保険者 相続人 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 法定代理人 裏面も御確認ください。 ＜申
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tokuteiryouyouhisinnsesyokaigo0704.xlsx種別：エクセル サイズ：21.031KB