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できます。 ※限度額適用認定証の申請をしなくても、医療機関等の窓口でマイナ保険証を提出し「限度額情報の表示」に同意することで、設定されている支払の上限額まで負担を抑えることができます。 手続の詳細は、加入されている健康保

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195058/r8sinkinotebiki.pdf種別：pdf サイズ：6031.961KB

提出していただく「臨床調査個人票」は、医療費助成・登録者証発行の対象となるか否かの審査に用いられますが、加えて、同意をいただいた方については、記載されている情報を厚生労働省のデータベースに登録し、指定難病に関する創薬

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/douisyo.docx種別：ワード サイズ：23.953KB

提出していただく「臨床調査個人票」は、医療費助成・登録者証発行の対象となるか否かの審査に用いられますが、加えて、同意をいただいた方については、記載されている情報を厚生労働省のデータベースに登録し、指定難病に関する創薬

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/douisyo.pdf種別：pdf サイズ：146.304KB

いて、厚生労働大臣に対して ※詳細については、別紙「臨床調査個人票の研究利用に関するご説明」を参照してください。□同意する□同意しない 必要な書類 ○必ず必要な書類 ・様式第２号（支給認定に係る事項の変更申請書） ・指定難病医療受給者証

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/hennkosinnseisyo.docx種別：ワード サイズ：43.621KB

等の第三者に提供され、指定難病に関する創薬の研究開発等に利用されることについて、 厚生労働大臣に対して □同意する□同意しない ※詳細については、別紙「臨床調査個人票の研究利用に関するご説明」を参照してください。 必要な書類 ○必

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/hennkosinnseisyo.pdf種別：pdf サイズ：252.445KB

の市町村民税が非課税の場合に提出していただくものです。対象となる方は、以下に必要事項を記入してください。 同意書 難病の患者に対する医療等に関する法律又は特定疾患治療研究事業に基づく特定医療費の支給を受けるにあ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/kyousaidouisyo3.docx種別：ワード サイズ：26.488KB

該当者のみ提出受給者番号同意書難病の患者に対する医療等に関する法律又は特定疾患治療研究事業に基づく特定医療費の支給を受けるにあたり、加入している国家公務員共済組合が国家公務員共済組合法第60条の2第1項の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/kyousaidouisyo3.pdf種別：pdf サイズ：127.74KB

該当者のみ提出受給者番号同意書難病の患者に対する医療等に関する法律又は特定疾患治療研究事業に基づく特定医療費の支給を受けるにあたり、加入している国家公務員共済組合が国家公務員共済組合法第60条の2第1項の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/kyousaidouisyokisairei3.pdf種別：pdf サイズ：150.955KB

別紙様式第１号 臨床調査個人票の研究等への利用に関する同意書 私は、指定難病の研究を推進するため、提出した臨床調査個人票が、下記「臨床調査個人票の研究利用に関するご説明」のとおり、指定難病の治療研究等、指定難病に係る研

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r3_01_rinkodoisyo.docx種別：ワード サイズ：25.099KB

要です。 健康保険に関する事項 患者本人の加入している健康保険が確認できる書類のコピー等（別紙参照） 同意書原本（共済組合（公務員等が加入する共済組合（私学共済を除く））に加入しており、被保険者の市町村民税が非課税の場合）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8henkokisairei3.pdf種別：pdf サイズ：923.914KB