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バーを用いた情報連携によって確認することができる場合、省略することができます。 ※「様式10号の1個人番号利用同意書」「様式10号の2個人番号届」及び 「番号確認書類」「身元確認書類」が必要です。 番号・身元の確認書類については、埼玉県疾

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/00_goannai202603.pdf種別：pdf サイズ：488.342KB

し可） 職域検査受検証明書（職域の肝炎ウイルス検査を受け、保有している場合のみ） フォローアップ事業参加同意書（写し可） 住民票（マイナンバー記載なし、申請日以前3か月以内に発行のもの） 振込先金融機関の口座がわかるも

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/chirashi_syokaiseimitu_202603.pdf種別：pdf サイズ：590.991KB

係る医療機関の領収書及び診療明細書（原本） 診断書（県が定めた様式に医師が記載） フォローアップ事業参加同意書（写し可）（定期検査費用助成を初めて申請する場合） 世帯全員の記載のある住民票（マイナンバー記載なし、申請日以

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/chirashi_teikikensa_202603.pdf種別：pdf サイズ：591.736KB

高齢者医療制度において、一部負担金の割合が「１割」又は「２割」とされている方 ４この事業の研究に協力することに同意した方(※） (※)研究への同意について申請の際には県に同意書を提出していただきます。 （医師が作成する診断書「臨床調査

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kangansasshi_080318.pdf種別：pdf サイズ：1562.935KB

変の治療費を助成する制度です。 助成には年収・治療薬剤等の条件があり、厚生労働省研究班への治療データ提供に同意いただく必要があります。 これらは、令和７年８月現在の助成制度です。 内容の変更がある場合は、埼玉県のホームペ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/r7kannzoutetyou.pdf種別：pdf サイズ：2133.242KB

の動機 以上のとおり登録します。 また、登録内容を県教育委員会から採用を希望する県立高校へ提供することに同意します。 令和年月日 氏名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/193774/r8-employmentsupportadvisor-registrationform.doc種別：ワード サイズ：40.5KB

の動機 以上のとおり登録します。 また、登録内容を県教育委員会から採用を希望する県立高校へ提供することに同意します。 令和年月日 氏名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/193774/r8-employmentsupportvolunteer-registrationform.doc種別：ワード サイズ：40.5KB

治療・インターフェロンフリー治療・核酸アナログ製剤治療）の効果・副作用等について説明を受け、治療を受けることに同意しましたので、肝炎治療受給者証の交付を申請します。 （あて先） 埼玉県知事年月日 ○世帯の市町村民税（所得割）課税年

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/00_youkou_20260301.pdf種別：pdf サイズ：3835.365KB

医療機関名称 名称 所在地 核酸アナログ製剤治療の効果・副作用等について説明を受け、治療を受けることに同意しましたので、 肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の更新を申請します。 （あて先） 埼玉県知事 年月日 ○世帯の市町村民税（

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01-2_yoshiki1-2_202603.doc種別：ワード サイズ：64KB

～年月受診医療機関名称名称所在地核酸アナログ製剤治療の効果・副作用等について説明を受け、治療を受けることに同意しましたので、 肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の更新を申請します。 （あて先） 埼玉県知事年月日 ○世帯の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01-2_yoshiki1-2_202603.pdf種別：pdf サイズ：133.842KB