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ド）のコピー添付】 申請金額 円 ※決定金額 金融機関名 支店名 預金種別 口座番号（右づめで記入） 口座名義（カタカナ） 普通 ※ ※欄は記入しないでください。 なお、この申請に関して不明な点がある場合、埼玉県が直接、保険者及び医療機関等へ照会し、保

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の医療保険の資格情報が確認できる資料 ②同意書 ※血友病Ａ・Ｂ及び血液凝固因子製剤に起因するＨＩＶ感染症患者のかたは、被保険者証発行機関が発行した特定疾病療養受療証の写しが必要です。 （フリガナ） 被保険者氏名旧住所新住所保険

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対象患者の医療保険の資格情報が確認できる資料 ②同意書 ③限度額適用認定証、高齢受給者証等（交付されているかたのみ）（有効期間が明記されかつ有効期間内のもの） ※ 血友病Ａ・Ｂ及び血液凝固因子製剤に起因するＨＩＶ感染症患者のかたは、

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機関 体調が急激に悪くなったときなど、緊急事態が起こったとき、どのように医療機関へ初期対応を依頼しているかたずねたところ、「難病でかかっている病院に、まず電話する」という回答が37.5%で最も多く、次いで「近くの病院・医院に直

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江06-031中園医院狭山市狭山台４−３−６04-2958-1191 齊藤晶06-032斎藤クリニック蕨市中央3丁目19-14 048-445-5311 坂田亨06-033さかた内科クリニック久喜市伊坂南1-12-17 0480-55-2390 櫻井直彦06-034さくらクリニックふじみ野市亀久保１－１－１６ウエストビル

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-１７行田中央総合病院048-553-2000小林万寿夫06-029 行田市持田３７６行田総合病院048-552-1111芹澤昌史04-067 久喜市伊坂１８５７-１さかた内科クリニック0480-55-2390坂田亨06-033 久喜市上早見418-1新久喜総合病院0480-26-0033前谷容05-078 久喜市吉羽１-２８-２３よしば

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当座年月日限度額適用・標準負担額減額認定証の写し⑦保険者・市町村からの医療費(高額療養費)の通知の写し口座名義（カタカナ） 療養証明書（様式７号の２）②医療機関発行の領収書（原則として原本） 医療機関等から療養証明書の発行手数料

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、利用、機能に合わせた植栽管理イ高木や竹林の計画的な伐採、剪定枝のリサイクルウモミジ・カエデ等「紅葉」の景観創出、カタクリ・ホタルの保全と魅力づくり等エ障害者施設からの物品調達等、障害者が働く機会の創出 （３）収支予算書（単

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/193800/r2_chichibu.pdf種別：pdf サイズ：174.73KB

用、機能に合わせた植栽管理イ「公園管理診断」を活用した自己評価システムの充実ウモミジ・カエデ等「紅葉」の景観創出、カタクリ・ホタルの保全と魅力づくり等エ障害者施設からの物品調達等、障害者が働く機会の創出 （３）収支予算書（単位：

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植栽管理イダイバーシティの対応等誰にでも快適に利用できるサービスの提供ウモミジ・カエデ等「紅葉」の景観創出、カタクリ・曼殊沙華の保全と魅力づくり等エ「梅のジェラート」「梅を使ったカキ氷のシロップ」等、オリジナル商品を開発 （

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